Replik. Jennifer Drevin och Mats Hansson kritiserar i en medicinsk kommentar i Läkartidningen (se länk i slutet av artikeln) den studie, Swepis (Swedish post-term induction study), som vår grupp står bakom. De ifrågasätter hur resultaten kommunicerats samt att rutiner ändrats hos förlossningsverksamheter innan forskningen granskats i sin helhet. Vi instämmer i att rutiner bör ändras först efter genomgång av det vetenskapliga kunskapsunderlaget, men vill i övrigt bemöta kritiken.

Studiepopulationen bestod av friska kvinnor med normal graviditet utan komplikationer som hindrade att graviditeten fortgick till 42 veckor (dagens rutin). I studieprotokollet [1] beskrevs att ultraljud för att utesluta minskad fostervattenmängd och tillväxthämning skulle utföras före inklusion. Detta ändrades sedan. Utanför Stockholmsregionen skulle ultraljud vid 41 veckor inte utföras rutinmässigt, och i den godkända ansökan från Etikprövningsnämnden ingår inte rutinmässigt ultraljud. Ingen avvikelse från studieprotokollet har därmed skett, vilket tydligt framgår i artikeln i BMJ [2]. I övrigt saknas vetenskapligt underlag för att ultraljudsundersökning vid 41 veckor kan skydda mot fosterdöd [3].

Det är en missuppfattning att »forskarna efter 2 762 randomiserade patienter genomförde preliminära analyser […] och därefter tittade närmare på de dödsfall som inträffat«. Data Safety Monitoring Board följde fortlöpande säkerheten i studien, och efter en förhöjd frekvens av perinatal död vid 42 veckor rekommenderades styrgruppen att avbryta studien i oktober 2018.

Den perinatala mortaliteten i exspektansgruppen var 0,4 procent jämfört med 0,13 procent i bakgrundspopulationen under samma period. Vi kan bara spekulera i orsaken till skillnaden. Medianlängden för graviditeten var två dagar längre i Swepisgruppen än i bakgrundspopulationen. Detta kan ha medfört en merrisk, då risken för perinatal död ökar med graviditetslängden.

Vidare fanns olikheter i datainsamling. I Swepis gjordes en detaljerad uppföljning upp till 27 dagars ålder via journaler och flera register. Bakgrundspopulationens utfall validerades inte på samma sätt. Tyvärr gäller den i studieprotokollet angivna siffran 0,7 promille för mortalitet >42 veckor neonatal och inte perinatal mortalitet [1]. Dock har siffran inte legat till grund för beräkning av studiestorlek eller annan planering.

Resultaten av Swepis bör tolkas försiktigt med tanke på att studien avbröts i förtid och att skillnad i det primära utfallsmåttet saknades. Samtidigt finns en signifikant skillnad i det viktigaste utfallet, perinatal död. Skillnaden är påvisad i en stor RCT, som visserligen avbröts i förtid, men av säkerhetsskäl. Studier som avbryts av säkerhetsskäl följer ett annat spår än studier som avbryts av andra skäl [4]. 

I vår konklusion framgår att förslaget om induktion vid 41 veckor baseras på både egna och tidigare resultat [5-7]. Alla pekar i samma riktning. Denna uppfattning delas av internationella experter i en ledare i BMJ med underrubriken »41 weeks looks like the safer option for women and their babies« [8].

När resultaten avseende mortalitet validerats kommunicerade forskargruppen (efter samråd med Socialstyrelsen, etiker, SFOG med flera) dessa till landets verksamhetschefer för att förklara varför studien stoppats. Inga resultat har gått ut till medierna före publicering, och styrgruppen har framhållit att beslut om ändrade rutiner måste baseras på en helhetsbild med hänsyn till bland annat undanträngningseffekter.

Vi instämmer i att rutiner bör ändras först efter genomgång av det vetenskapliga kunskapsunderlaget. En HTA-analys [9] baserad på tre RCT slår fast att induktion vid 41 veckor skulle kunna minska perinatal dödlighet, utan påverkan på viktiga utfall för modern (såsom sectiofrekvens), men att storleken på minskningen är osäker.

Analysen ger ett samlat kunskapsläge gällande nytta och eventuella risker med induktion vid 41 veckor, men diskuterar även organisatoriska (till exempel risk för undanträngning) och etiska aspekter samt kostnader. En grupp inom SFOG och Svenska barnmorskeförbundet föreslår efter granskning av rapporten att alla gravida som når 41 veckor ska få information och att de som därefter önskar induktion ska erbjudas det.

Läs den medicinska kommentaren:

Swepis har lett till överilade ändringar i förlossningsrutiner. Befogat att avbryta studien i förtid, men forskningen bör granskas i sin helhet innan slutsatser dras och rutiner ändras

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.