Humanistiskt och välskrivet om psykosomatikens värld.
Trots att psykosomatiska symtom utgör sökorsak vid uppemot en tredjedel av patienters vårdkontakter är vi läkare överlag dåligt rustade att hantera dem. Symtomen är ofta oförenliga med kända sjukdomsförlopp, patienterna är påtagligt begränsade av sina besvär och söker enträget efter en somatisk orsak. Inte sällan hamnar de i dispyt med vårdgivare om sina skäl att söka (igen), de kan uppfattas som »besvärliga« och söker sig gärna till »alternativa«, icke-evidensförankrade förklaringsmodeller. Det är lätt att dra en suck i frustration när en sådan mångsökare dyker upp i väntrummet under en tuff arbetsdag.
Neurologen Suzanne O’Sullivan skildrar i »It’s all in your head« neurologiska funktionella syndrom (tidigare benämnda konversionssyndrom eller »hysteri«, på den tid då en migrerande livmoder ansågs orsaka besvären). Hon använder sig av ett antal patientberättelser med ibland rent häpnadsväckande presentationer – dissociativa kramper, funktionella pareser och rentav funktionell blindhet. Hon är också mycket ärlig om sina egna erfarenheter och tillkortakommanden med denna patientgrupp.
Ett återkommande mönster kan skönjas: någon typ av trauma eller social konflikt omvandlas undermedvetet till fysiska symtom. I dagens värld, där psykisk ohälsa tyvärr uppfattas som ett tecken på svag karaktär, är somatiska besvär ett mer socialt accepterat uttryck för stress, ångest och livsleda. En medicinsk diagnos legitimerar sjukligheten ytterligare gentemot anhöriga, arbetsgivare och samhället i stort.
I den medicinska diskursen definieras syndromen oftast genom vad de inte är (»riktig« sjukdom, anatomiskt och patofysiologiskt distinkt och påvisbar), och i klinisk vardag används de som förklaringsmodell endast försiktigt, när alla farliga diagnoser har uteslutits. Men O’Sullivan menar att vi kliniker inte bör vara så rädda för att missa en dold bakomliggande somatisk sjukdom.
När anamnesen är typisk, status betryggande och patienten tidigare är utredd bör vi tidigt presentera idén om att besvären kan vara funktionella hellre än att efter avslutad utredningsgång ge patienten en halvhjärtad »slaskdiagnos«. Detta kan rentav påverka patientens prognos, som är ytterst beroende av graden av sjukdomsinsikt. Det är svårare att övertyga patienten som behandlats med antiepileptisk medicin i åratal om att kramperna i själva verket är funktionella, än att nämna möjligheten redan vid en första kontakt. Om fortsatt utredning stärker misstanken om funktionella besvär bör en fördjupad social anamnes genomgås i lugnt skede, gärna med hjälp av psykiater, då en stor andel av patienterna har någon typ av konflikt eller trauma i bakgrunden.
Dagens vårdapparat är illa rustad att ta sig an dessa patienter, som kräver tid, kontinuitet och samarbete över specialiteter. Måhända är vi vårdpersonal också alltför dåligt skolade i de undermedvetna patologiska processerna eller, annorlunda uttryckt, själens makt över kroppen. Det som slår mig när jag läser denna bok är nämligen att förståelse av psykosomatiska symtom på många sätt kräver en återgång till en psykodynamiskt orienterad begreppsvärld, hellre än modern symtombaserad DSM-diagnostik och KBT-influerad symptombehandling som inte befattar sig med orsakerna till psykisk ohälsa. Författarens redogörelse för konversionssyndromets historia, kantad av gångna tiders stora neurologer – däribland Charcot, Janet och Freud – bidrar här till utvidgad förståelse av funktionella symtom ur ett idéhistoriskt perspektiv.
Bokens stora förtjänst är, enligt min mening, O’Sullivans orubbliga sympati för sina patienter. Hon avvisar bestämt att psykosomatiska patienter är manipulativa eller oärliga. Tvärtom argumenterar hon för att deras ofta bristande sjukdomsinsikt är det starkaste kännetecknet på deras oskuld. Värt att påminna sig om nästa gång en »besvärlig patient som inte har något fel« dyker upp i verksamheten.
