Jagets födelse

Abortfrågan har återigen aktualiserats såväl internationellt som här hemma. Statens medi-cinsk-etiska råd (Smer) har kommit ut med nya rekommendationer om handläggning av sena aborter. En anledning till att frågan har tagits upp igen är att foster som framföds nära abortgränsen visar livstecken och kan överleva. Det har mer blivit ett politiskt problem än ett etiskt, biologiskt och medicinskt. Den fundamentala frågan som också måste diskuteras är när människofostret och barnet blir en person, vars liv är okränkbart. Det bör inträffa när människan i tillblivelse blir besjälad, eller för att uttrycka det mer sekulärt: när livet blir medvetet. Eftersom abortmotståndarna baserar sin argumentation på religiösa trossatser, måste man börja med att diskutera vad dessa verkligen uttrycker.

I Gamla Testamentet betraktades livet och själen som synonyma (det hebreiska ordet »nefesh«). När Adam skapades, så fick han liv när han andades in luft och besjälades. Att det är en fråga om livsanden framgår av det latinska ordet för andetag – spiritus. De första andetagens betydelse framhölls av en brittisk kommission för några år sedan, som fastställde att det mänskliga livet måste respekteras ur moraliskt och juridiskt perspektiv från den dag det kan andas antingen självt eller med hjälp av respirator, oberoende av graviditetslängd. Aristoteles daterade själens uppkomst till när den blivande mamman kunde känna fosterrörelserna. Han trodde att själen var lokaliserad till hjärtat. Hjärnan var endast till för att kyla av hjärtats passioner. Det var först Galenos som förstod hjärnans betydelse; att den var säte för själen. Romarna hävdade att fostret inte besjälas förrän det föds och andas in den kalla luften. Men spädbarnets människovärde var lågt under antiken. Om det var missbildat eller av andra skäl mindre önskvärt kunde det läggas ut i skogen till vargarna såsom Romulus och Remus.

Men de kristna kyrkofäderna framhöll inte bara barnets rätt att leva utan också fostrets. Augustinus (354–430) menade dock att fostret inte var besjälat, eftersom en kropp som inte kan känna av sinnesintryck och vara medvetet inte kan ha en själ. Thomas av Aquino (1226–1274), som utgick från Aristoteles biologiska läror, ansåg att själen inte kan uppstå redan vid befruktningen utan utvecklas successivt. Men det var ändå han som postulerade att livet är sakrosankt från och med befruktningen. Hans idéer togs upp av inkvisitorer och jesuiter, som likställde abort med mord, men påven Gregorius XIV, som levde under 1500-talet, ansåg inte att abort är samma sak som dråp. År 1869 fastslog påven Pius IX att fostret var besjälat från befruktningen och all abort förbjuden. Den katolska dogmen om livets okränkbarhet från och med befruktningen är alltså ett ganska sent påfund. Muslimska läror om livets uppkomst verkar också ha influerats av Gamla testamentet och Aristoteles. Först när fostret är format, ungefär i fjärde–femte graviditetsmånaden, har det blivit en individ med mänskliga rättigheter. Det vet man därför att en man som misshandlade en kvinna så att hon fick ett missfall före femte graviditetssmånaden straffades bara med vite, men om det inträffade senare utdömdes dödsstraff, då det betraktades som ett mord.

Utilitaristerna kunde inte bara acceptera abort utan också avlivandet av handikappade barn. Den australiske filosofen Peter Singer (född 1946) menar att små barn saknar medvetande och ännu inte har blivit några personer. Detta har naturligtvis väckt kraftiga protester. Vår svenske filosof Torbjörn Tännsjö har i viss mån tagit upp hans tänkande, fast i en mer anständig form.

Önskan att undvika handikapp avspeglas också i abortlagen från år 1938, som förbjöd abort med undantag för om det förelåg särskilda medicinska, humanitära och rashygieniska skäl. Det sistnämnda syftade framför allt på föräldrar med genetiska sjukdomar.

Hur ska man kunna försvara den nuvarande abortgränsen (21 veckor + 6 dagar) med hänvisning till denna religiösa och historiska bakgrund?

Ett alternativ till att diskutera när det mänskliga livet uppstår är att försöka definiera när fostret har uppnått en sådan grad av mognad att det kan betraktas som en person.

Under Upplysningstiden började man övergå till att tala om personligheten i stället för om själen. John Locke, som visserligen ansåg att det nyfödda barnets hjärna var tom (tabula rasa), menade att den personliga identiteten är lika med »en tänkande intelligent varelse, som är förnuftig och reflekterande […]  som det gör genom att vara medvetet«.

Den kände amerikanske psykologen Michael Gazzaniga, som var med i Vita husets bioetikkommitté (före Trumps tid) har i sin bok »The ethical brain« föreslagit att fostret blir »one of us« efter 25 veckors
graviditet, vilket ska garantera dess moraliska och juridiska rättigheter som människa. Det är i överenstämmelse med den amerikanska högsta domstolens beslut att abort är tillåten fram till och med den 24: graviditetsveckan (alltså 2 veckor längre tid än i Sverige).

I stället för att diskutera från och med när livet kan upprätthållas utanför livmodern bör man fråga sig när fostret är så pass moget att det har  kapacitet att vara medvetet – ha en viss självkänsla och ett jag – eller när det har blivit en person vars liv är sakrosankt. Det gäller inte ett foster som genomgått mindre än 24 veckors graviditet. Det kan inte vara medvetet när det har framfötts. Nerverna från hörselsnäckan, näthinnan och hudens sinnesceller som medierar smärta har inte blivit uppkopplade till hjärnbarken, där medvetandet anses vara lokaliserat. De kan reagera reflexmässigt på beröring, smärta och ljud, men sinnesintrycken når inte hjärnbarken.  Nerverna väntar i den så kallade subplattan vid hjärnans relästation (talamus) på att få kontakt med de nervkretsar i hjärnbarken, där vi blir varse sinnesintryck och där jaget antas vara lokaliserat, den så kallade »self-referential«-arean.

Efter 24 veckors graviditet förefaller barnet under kortare perioder att bli medvetet på en basal nivå. Barnet tittar längre på mammans ansikte och reagerar på hennes röst. Hjärnbarken aktiveras på ett liknande sätt som hos vuxna, när man talar till barnet. Om barnet utsätts för smärta når smärtimpulserna hjärnbarken, varför det har förmåga att varsebli den. Barnet kan även uttrycka glädjekänslor, som tecken på att det njuter av att leva.

Om vi utgår från att det mänskliga livet börjar när man blir en person från omkring den 24:e graviditetsveckan, så behöver den nuvarande abortgränsen (21 veckor + 6 dagar) inte sänkas. I detta avseende instämmer jag med Smers sammanfattande slutsats. Att gränsen sätts vid knappt 22 veckor är nödvändigt, då graviditetslängden inte helt säkert kan dateras och det är viktigt att ha en viss felmarginal.

Foster som tas fram via abort före vecka 22 kan uppvisa vissa livstecken och göra andningsrörelser. För att undvika detta föreslår Smer att man utför feticid, det vill säga avlivar fostret innan det tas fram. Detta har väckt protester inte minst bland barnmorskor.

Ett alternativ som tillämpas i USA och många andra länder när det gäller omhändertagande av nyfödda med minimala överlevnadschanser är att erbjuda så kallad »comfort care« eller »compassionate care«. Det innebär att barnet hålls varmt och får vätska och smärtlindring, men inte respiratorvård och antibiotika.

Denna vård bör också kunna tillämpas i de extremt få fall då fostret visar livstecken efter legal abort. Även om kvinnan som genomgått abort inte bör delta, så tror jag att personalen skulle föredra detta framför feticid. Men framför allt måste situationen undvikas genom snabbare handläggning efter att Socialstyrelsen har beslutat om sen abort, så som Smer framhåller.

»Comfort care« bör kunna erbjudas foster som framföds extremt för tidigt och när man med magnetkamera eller på annat sätt kan diagnostisera svåra hjärnskador, som innebär att barnet inte kan utveckla ett mänskligt medvetande. Foster som framföds i vecka 21 och 22 har relativt små chanser att överleva och inte drabbas av svåra funktionshinder såsom cp-skador, svår kognitionsnedsättning (IQ <70) och autism. Föräldrar som får denna information bör naturligtvis själva få bestämma om intensivvården ska fortsätta, eller om de vill ta farväl av sitt barn. I det senare fallet bör barnet få dö stilla, utan att vara kopplat till respirator och dropp, och eventuellt i närvaro av präst, rabbin eller imam.  Min erfarenhet är att föräldrar i denna situation verkar tillfreds efteråt i och med att de fått ta avsked från sitt barn på ett värdigt sätt.

Naturligtvis ska vi glädja oss åt de fantastiska framstegen vad gäller överlevnaden av extremt för tidigt födda barn. Men vi bör inte ändra nuvarande abortgräns. Och det räcker inte med avancerad intensivvård av de som föds alldeles efter denna gräns och överlever, utan vi måste satsa mer på omhändertagandet efter utskrivningen från den neonatala intensivvårdsavdelningen. Många av de här barnen behöver stöd långt upp i skolåldern och bör garanteras personlig assistent vid behov.