Tidig eller sen konvertering vid förmaksflimmer?

Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen och drabbar omkring 3 procent av den vuxna befolkningen i Sverige [1]. Sjukdomen är även en vanlig orsak till att patienter söker akutmottagningar i Sverige. På Danderyds sjukhus, ett av de större akutsjukhusen i Sverige, är förmaksflimmer orsaken till 15–20 procent av akutbesöken på hjärtsektionen. 

El- (likströmschock) eller läkemedelskonvertering används som behandlingsmetod för att återställa sinusrytm hos symtomatiska patienter med förmaksflimmerdebut < 48 timmar och/eller hos symtomatiska patienter med längre flimmerduration som sedan tidigare behandlas med antikoagulantia. I riktlinjer för behandling av förmaksflimmer från European Society of Cardiology finns en klass IB-rekommendation avseende konvertering till sinusrytm hos symtomatiska patienter som en del av rytmreglerande behandling [1]. Elkonvertering är förstahandsval vid hemodynamisk instabilitet hos patienter med förmaksflimmer för att återställa sinusrytm. 

Eftersom förmaksflimmer ofta spontankonverterar till sinusrytm har behovet av tidig konvertering hos hemodynamiskt stabila patienter blivit alltmer ifrågasatt. 

Studie om tidig eller sen konvertering

I New England Journal of Medicine publi­cerades nyligen resultaten från en nederländsk studie av Pluymaekers et al där deltagare som sökt akut på grund av symtomatiskt förmaksflimmer randomiserats 1:1 till tidig eller sen konvertering [2]. 

Deltagarna i studien var hemodynamiskt stabila, hade symtomdebut < 36 timmar samt frånvaro av symtom talande för kardiell ischemi. De kunde vara tidigare diagnostiserade med förmaksflimmer, men exkluderades om de tidigare haft persisterande förmaksflimmer (> 48 timmar). Totalt inkluderades 437 deltagare i studien, medelåldern var 65 år, 40 procent var kvinnor och 64 procent hade CHA₂DS₂-VASc-poäng ≥ 2. 

Deltagarna i tidiga konverteringsgruppen genomgick el- eller läkemedelskonvertering så snart som möjligt vid indexbesöket på akuten. Deltagarna i sena konverteringsgruppen fick i stället frekvensreglerande behandling (betablockerare, kalciumflödeshämmare eller digitalis) för att minska symtomen och sänka hjärtfrekvensen till < 110 slag/minut. Deltagarna i sena konverteringsgruppen bedömdes ånyo så nära 48 timmar efter symtomdebut som möjligt, och de som inte spontankonverterat till sinusrytm el- eller läkemedelskonverterades. Hos alla deltagare med indikation för antikoagulantiabehandling initierades sådan snarast möjligt vid indexbesöket på akutmottagningen. Majoriteten av deltagarna gjorde intermittenta EKG-registreringar hemma, tre gånger dagligen samt vid symtom, under fyra veckors tid från inklusion. Alla kal­lades för poliklinisk uppföljning och kontroll av EKG efter fyra veckor.

I tidiga konverteringsgruppen återfick 16 procent sinusrytm i väntan på konvertering och 78 procent återfick sinusrytm vid el- eller läkemedelskonvertering. I sena konverteringsgruppen hade 69 procent spontankonverterat till sinusrytm 48 timmar efter symtomdebut, och ytterligare 28 procent återfick sinusrytm efter sen el- eller läkemedelskonvertering. I tidiga konverteringsgruppen var el- och läkemedelskonvertering ungefär lika vanligt förekommande, men i sena konverteringsgruppen elkonverterades de flesta. 

Ingen signifikant skillnad efter 4 veckor

Vid 4-veckorsuppföljningen hade över 90 procent av deltagarna i båda grupperna sinusrytm, och det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna, se Figur 1. Antalet deltagare som fick ytterligare förmaksflimmerepisoder under uppföljningstiden var lika i grupperna (cirka 30 procent), och antalet deltagare som besökt akutmottagning ånyo på grund av förmaksflimmer inom fyra veckor var 7 procent i båda grupperna. 

Tiden för indexbesöket på akutmottagningen för sena konverteringsgruppen var 30 minuter kortare än för tidiga konverteringsgruppen, men skillnaden i tid inom vården jämnades ut då de förstnämnda hade ett inplanerat mottagningsbesök nästföljande dag. Livskvaliteten skattades lika i båda grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende kardiovaskulära komplikationer vid uppföljning: en person i respektive grupp hade drabbats av ­stroke/TIA under uppföljningstiden.

Relation till data från tidigare studier

Om det är säkert att konvertera utan föregående antikoagulantiabehandling inom så lång tid som 48 timmar från symtomdebut är omdiskuterat. Andelen patienter som får tromboemboliska komplikationer vid konvertering är liten, men ökar vid fördröjd konvertering, särskilt i närvaro av riskfaktorer för stroke. I Pluymaekers et als studie fanns det ingen skillnad avseende strokeinsjuknande i de två grupperna, men studien hade inte statistisk styrka för denna frågeställning. 

I en tidigare studie har man visat att risken för tromboemboliska komplikationer vid konvertering utan föregående antikoa­gulantiabehandling under minst 3 veckor ökar från 0,3 procent om konvertering görs inom 12 timmar till 1,1 procent om behandlingen ges 24–48 timmar efter symtomdebut [3]. Riskerna vid och efter elkonvertering diskuteras närmare i en nyligen publicerad ABC-artikel i Läkartidningen [4]. 

Patienter utan antikoagulantiabehandling och med flera riskfaktorer för stroke, i synnerhet hjärtsvikt och diabetes, har 10 procents risk för tromboemboliska komplikationer sekundärt till konvertering även om den utförs inom 48 timmar från symtomdebut [5]. Patienter som uppfyller dessa kriterier ska därför alltid, om de är hemodynamiskt stabila, behandlas med antikoagulantia minst 3 veckor före konvertering [1]. I studien från Pluymaekers et al initierades antikoagulantiabehandling vid el- eller läkemedelskonvertering endast hos deltagare med förhöjd strokerisk enligt CHA₂DS₂-VASc. Enligt riktlinjer ska alla som genomgår el- eller läkemedels­konvertering ha antikoagulantiabehandling under 4 veckor efter genomgången konvertering [1]. 

Ska vi anamma en mer avvaktande strategi?

Den nypublicerade studien från Pluymaekers et al visade att cirka 70 procent av patienterna, som förvisso aldrig tidigare haft episoder av persisterande förmaksflimmer, spontankonverterade till sinusrytm inom 48 timmar. Efter fyra veckors uppföljning sågs ingen signifikant skillnad mellan den tidiga och sena konverteringsgruppen avseende bibehållen sinusrytm. 

Symtomatiska patienter ska i högre grad erbjudas konvertering än asymtomatiska patienter, där frekvensreglering ofta räcker [6]. Kanske är vi för snabba med att konvertera våra förmaksflimmerpatienter med symtom, då det saknas evidens för att tidig konvertering skulle förbättra överlevnad på sikt [7, 8] och behandlingen inte är riskfri. I vissa fall räcker sannolikt fre­kvensreglering för att minska symtomen.

Hos äldre personer med höga CHA₂DS₂-VASc-poäng, och särskilt med hjärtsvikt och diabetes, bör akut konvertering sällan utföras med tanke på den höga associerade strokerisken. Åtgärden bör i stället föregås av minst tre veckors behandling med antikoagulantia. Unga patienter med låg ­strokerisk och utan tidigare episoder med persisterande förmaksflimmer, har samma effekt av tidig eller sen konvertering. Hos dessa tycks det vara säkert att vänta med konvertering upp till närmre 48 timmar efter symtomdebut. Antalet konverteringar som behöver utföras i gruppen halveras då. 

En övergång till en mer avvaktande strategi avseende konverteringar förutsätter att vi har möjlighet att boka in återbesök för EKG-kontroll nära 48-timmarsgränsen. Resursåtgången för el- och läkemedels­konverteringar skulle minska, då en betydande andel hinner spontankonvertera till sinusrytm, men huruvida detta kompenserar för det ökade behovet av återbesök skulle behöva utvärderas. 

Fördelar och nackdelar

Förutom att eventuellt minska resursåtgången skulle en mer avvaktande behandlingsstrategi ha fördelen att vi med större säkerhet kan veta vilka patienter som faktiskt har persisterande episoder av förmaksflimmer. Strategiskiftet skulle kunna möta motstånd hos personal och patienter, eftersom en snabb lösning ofta önskas. Trots detta tror vi att många patienter, efter noggrann information om avsaknaden av långsiktiga fördelar med tidig konvertering i kombination med riskerna som behandlingen innebär, själva skulle välja att avvakta om en enkel uppföljning i stället fanns bokad. I en nära framtid kan patienternas uppföljande EKG-kontroll sannolikt ske digitalt. Sjukhusen kan behöva se över sin verksamhet gällande akut konvertering av förmaksflimmer.