Svårigheter uppstod vid en endoskopisk undersökning av gallvägarna, ERCP, i syfte att ta bort gallsten på en patient med mulitipel skleros. Undersökningen misslyckades, man fick inte bort gallstenarna. Ett stort antal försök gjordes att föra in kanylen i gallgångens öppning – först av en ST-läkare och sedan av en överläkare. Ett flertal vidgningar av öppningen till gallgången gjordes också. Ivo skriver att man finner det anmärkningsvärt att så många försök gjordes utan att få något gallflöde.
Efter undersökningen blev patientens allmäntillstånd sämre, och patienten lades in med misstänkt post-ERCP-pankreatit. Senare samma dag upptäcktes ett stort retroperitonealt hematom bakom tolvfingertarmen samt lite fri gas (tecken på perforation). Patienten genomgick öppen bukkirurgi, stabiliserades men utvecklade senare även pankreatit och blödning, vilket ledde till coiling samt stentning, respiratorvård, trakeostomi med efterföljande rehabilitering.
Ivo bedömer att handläggningen efter ERCP var adekvat och vården sakkunnig. Men Ivo kritiserar överläkaren för att inte ha avbrutit undersökningen tidigare när svårigheter uppstod och skriver att perforationen som uppkom vid ERCPn kan ha berott på handhavandet.
