En omföderska i vecka 41 lades in på förlossningsavdelning klockan 9.40 på morgonen för igångsättning. Kvinnan bedömdes som riskpatient och hade tidigare genomgått ett kejsarsnitt. Förlossningen sattes igång med läkemedlet Cytotec. Efter att fostervattnet hade gått skedde en snabb öppning av livmoderhalsen till sex centimeter och patienten fick en värkrubbning som medförde samma öppningsgrad i tre timmar. Läkare ordinerade ett oxytocindropp klockan 18 på kvällen.
Ivo skriver i sitt beslut att trots att kvinnan hade en mognadsgrad av livmoderhalsen där en igångsättning med amniotomi hade räckt så beslutade den ansvariga läkaren om medicinsk igångsättning. Därmed följdes inte klinikens riktlinjer vid Bishop score 6, där amniotomi eller ballongvidgning oftast är en bättre och säkrare metod för omföderskor.
Sju timmar efter att kvinnan lades in fick hon ryggbedövning på grund av starka intensiva värkar. Patienten fick mindre ont men upplevde smärtor på magen, och fick därefter en extra dos av läkemedlet ordinerat av narkosläkare. Ansvarig förlossningsläkare kände till att patienten, trots ryggbedövning, hade smärtor – detta hade barnmorska informerat om i samband med ordinationen av det värkförstärkande droppet. Ivo konstaterar att denna uppgift saknas, men borde funnits med, i patientjournalen.
Barnmorskan informerade läkaren 19.30 om att fosterövervakningen (CTG) var svårtolkad och man fortsatte höja det värkförstärkande droppet. Ivo menade till en början att det fanns perioder av överstimulering och att ett laktatprov skulle ha tagits vid den tidpunkten, men backade sedan på detta efter vårdgivarens synpunkter där man angav att patienten inte var överstimulerad men låg på gränsen. Droppet avslutades klockan 20.50 och patienten hade då sex värkar per tio minuter. Patienten fick värkhämmande medel.
Laktatprov togs vid tre tillfällen som visade att barnet inte mådde bra och ett urakut kejsarsnitt fick göras. Då konstaterades att livmodern hade brustit. Patienten blödde nästan fyra liter och fick genomgå en embolisering.
