Krys lokaler på Regeringsgatan i Stockholm för tankarna till en »tech-startup«. Människor sitter lite varstans med bärbara datorer, och man hör flera språk i de genomtänkt inredda lokalerna. Det finns kontorslandskap, grupprum och mindre arbetsrum. De har namn som »Nightingale« eller »Vitamin B«. Det finns även något av en lounge, komplett med ett retro-tv-spel från en ung entreprenörs barndom.
Och Kry, liksom andra så kallade nätläkarbolag, är inte bara vårdgivare utan även vad affärstidningarna kallar »techbolag«. Flera av personerna som sitter i Krys lokaler med datorerna uppfällda arbetar just på den tekniska sidan.
Det är också något som läkaren Eva Thorell uppskattar med sin arbetsplats – utvecklingen sker i nära samråd med läkarna och beslutsvägarna är korta. Hon berömmer den tekniska plattformen, som hon tycker gör administrationen enkel.
– Jag älskar den här organisationen för den är så smidig och vältrimmad. Jag har jobbat så många år i landstinget. Där är allt trögt. Du kan inte ändra någonting, säger hon.
Eva Thorell är specialist i allmänmedicin, men har också två legitimationer sedan tidigare: sjuksköterska och barnmorska. Hon har arbetat över ett decennium på offentliga vårdcentraler, där hon också varit skyddsombud och suttit i den lokala distriktsläkarföreningen. Hon tyckte att arbetsmiljön på hennes senaste arbetsplats var dålig, men kände trots sitt fackliga engagemang inte att den gick att ändra.
– Jag försökte i två år, sedan insåg jag att jag inte kunde ändra ett dugg – det enda jag kunde ändra på var mig själv. Det var då jag slutade.
Det var för ett par år sedan, i samma veva som nätläkarna började synas i Sverige. Trots en viss skepsis ville Eva Thorell testa, inte minst för att hon kunde arbeta var som helst. Hon bor nämligen i Fjällbacka i Bohuslän, men åker då och då till familjeföretaget, en mottagning inriktad
på hudkirurgi och medicinsk botox i Kumla, i Närke.
När Läkartidningen träffar henne är hon för ovanlighetens skull i Krys lokaler i Stockholm, där hon tar emot patienter över videosamtal i ett litet rum medan hennes hund Tazza ligger och vilar på golvet. Tack vare ett lättarbetat system för administration tycker hon att hon kan ta sex patienter i timmen utan att stressa, även om vissa fall får lov att ta längre tid. Hudbesvär är en vanlig orsak att folk hör av sig, några har hjärtproblem eller är psykiatripatienter.
Patienterna läggs i en kö och Eva Thorell kan klicka upp formulären där de beskrivit sina problem. Kön har en viss sortering och en del ärenden hanteras inte av alla läkare, till exempel prickbedömning, kvinnosjukdomar, eller remisser från psykologer. Patienter på återbesök har också en bestämd tid hos sin egen läkare.
Eva Thorell ser också om patienten sökt hos Kry tidigare och har en journal där. När hon är klar trycker hon på en knapp för uppringning och så inleds videosamtalet. Hon får betalt per timme och arbetar i snitt 20 timmar per vecka. Numera utgör patientbesöken dock inte huvuddelen av hennes arbetstid. Hon är även bakjour och arbetar med handledning och journalgranskning.
När hon var ny på företaget fick hon själv sina journaler granskade.
– Det var ingen som hade tittat på mina journaler sedan jag var kandidat. Jag tyckte det var otroligt roligt att få en återkoppling. Det finns ju saker som man inte tänkt på utan gör av slentrian.
Eva Thorell hade tröttnat på den offentliga vården och lockades av flexibiliteten att kunna arbeta var som helst och i högre grad påverka sin arbetssituation. Det var samma sak för Gerda Nilsson, specialist i allmänmedicin på Min Doktor.
Utbildad i Danmark flyttade hon till Kalix. Där stannade hon kvar, blev specialist och skaffade familj som i dag består av man och fyra barn.
Men hon kände också en stress, att hon inte hann med jobbet på ett ansvarsfullt sätt. Övertiden innebar också mindre tid för familjen. Till slut sa hon upp sig och började som fast anställd läkare på Min Doktor.
Arbetet på Min Doktor tänkte hon sig bara skulle bli en tillfällig nödlösning.
– Men det dröjde inte länge innan jag såg hur bra det var. Det passade väl in i min livssituation och jag kunde ta ansvar för det jag gjorde. Jag kände att jag verkligen kunde göra skillnad för mina patienter och vara med i utvecklingen.
Hon berättar att lönen inte var avgörande för hennes val att bli nätläkare, men att hon »inte behövde kriga« för den. Det är också hennes intryck efter att ha pratat med nätläkarkollegor – att de privata digitala arbetsgivarna är lite mer generösa med ersättningen.
Gerda Nilsson kände också att hon fick bestämma sin egen arbetstid och att hon kunde vara med i utvecklingen »här och nu«.
– Det är inte som i landstinget, att »nä, det kostar en miljon så det går inte«. Här har vi våra egna utvecklare – det händer genast, de är lyhörda för tips och idéer.
På frågan om det finns något negativt förklarar hon att det ibland kan kännas lite frustrerande att man inte bara kan sträcka sig fram och titta närmare eller klämma på patienten. Om det är nödvändigt hänvisar läkarna dock till fysisk vård.
Även Åsa Nilsson sökte sig till arbetet som nätläkare för att hon tyckte att företagen hade ett progressivt tänkande och för att det kunde ge en starkare känsla av nytta för patienten. Hon har arbetat som läkare i 30 år, främst som specialist i allmänmedicin, men också inom till exempel barnmedicin och idrottsmedicin.
– Jag gör det här för att det är roligt. Min breda erfarenhet med många olika uppdrag har gjort att det här känns både spännande och tryggt att jobba med, säger hon.
I dag arbetar hon 25 procent på Doktor.se, utöver sitt arbete med olika uppdrag inom allmänmedicinen.
– Jag tror att jag kommer att jobba mer digitalt framöver. Jag tycker om att följa med i utvecklingen.
Ett examensarbete vid Göteborgs universitet i fjol visade att flexibiliteten, balansen mellan yrkes- och privatlivet, samt en känsla av att göra nytta för patienten ofta är avgörande för att läkare väljer att arbeta digitalt. Nackdelar som några av de tio djupintervjuade nätläkarna lyfte fram var till exempel bristande kompetensutveckling, i och med att patientfallen ofta är enklare, och mindre kollegial kontakt.
– Jag saknar kollegorna från tidigare, men jag har nu mina kollegor på intranätet. Jag pratar med dem och sjuksköterskorna via våra Min Doktor-kliniker dagligen. Vid behov har jag fysiska möten med mina kollegor på huvudkontoret. Här på hemmaplan har jag mina barn, min man och mina vänner – och dem hinner jag träffa nu. Det hann jag inte förut, och det hade jag dåligt samvete för, säger Gerda Nilsson.
I jobbets natur ligger också att man inte träffar patienterna fysiskt.
– Det kan ibland kännas lite opersonligt, men förvånansvärt bra ändå – man kan känna patientens frustration, glädje med mera genom chatten och ännu tydligare genom video- och telefonkontakt.
Dessutom har hon i likhet med de flesta andra nätläkare en fot kvar i den fysiska vården med enstaka jour- och arbetspass. På så sätt upprätthåller hon kompetensen för de fysiska undersökningarna.
Men en nackdel tycker hon är hur en del kollegor i den fysiska vården ser ner på nätläkarna. Debatten om nyttan av och kostnaden för digital vård blir ibland högljudd och kritiken personlig.
– Jag skulle önska att folk var mer nyfikna på hur jag gör nytta för mina patienter digitalt, vem som söker vård på nätet, varför, vilka möjligheterna och utmaningarna är i min vardag. Så som vi pratar på en vanlig vårdcentral tillsammans. Vi läkare är ju skolade i att vara nyfiket utforskande av det nya, okända, men naturligtvis också sunt skeptiska.
Gerda Nilsson berättar om att det ibland blir debatter om den digitala vården när hon är på kurser och konferenser. Hon vet inte alltid om hon ska ställa sig upp och berätta om sina erfarenheter eller »sitta tyst och vara osynlig«.
– Jag har flera kollegor som inte berättar att de arbetar extra inom den digitala vården, vilket jag tycker är tråkigt.
Även Eva Thorell känner av det bitvis höga tonläget.
– Jag är med i en Facebook-grupp för distriktsläkare och det är otroligt mycket hat mellan läkarna. De tycker om att få säga samma sak allihopa: »Alla bekymmer vi har beror på att pengarna går till nätläkarna.« Det är ju inte sant.
Hon menar att nätläkarna egentligen är mer kostnadseffektiva sett till vad varje patientbesök kostar. Enligt siffror från Sveriges Kommuner och landsting utgjorde de privata digitala läkarkontakterna 4,6 procent av besöken hos distriktsläkare 2018, medan kostnaderna motsvarade 1 procent av primärvårdens allmänläkarvård.
Men besöken hos de privata nätläkarna innebär trots allt en merkostnad för regionerna som ligger utanför den ordinarie budgeten.
Eva Thorell vill dock vända på steken. Hon tycker att regionerna använder sina pengar fel, till exempel när administration utgör en allt större del av organisationen.
– Patienterna betalar skatt för att få sjukvård, inte för att ha en massa administratörer. Så jag tycker faktiskt att de har full rätt att få den sjukvård de vill ha.
Den digitala vården får kosta, helt enkelt?
– Den får kosta. Och titta bara på sjukhusbyggena – där finns det pengar till både dörrar och fönster, säger hon och refererar till upphandlingar på Nya Karolinska i Solna som blivit betydligt
dyrare än vad många menar är rimligt.
Vore det inte bättre att regionerna fick ha de pengar som nu går till privata nätläkare?
– Nej, för de kan inte sköta pengarna. Det är bättre att pengarna är på något ställe där man vet hur man ska sköta sjukvården, säger hon resolut.
Den digitala vården anklagas också för att uppmuntra patienter till onödiga läkarbesök.
– Många menar att nätläkarföretagen skapar en överkonsumtion av vård. Men jag tycker inte det, säger Åsa Nilsson.
– Jag upplever att många patienter som jag träffar via vår app är de som inte får tid på vårdcentralen, utan att sjuksköterskan där rekommenderat patienten att söka någon nätdoktor.
Eva Thorell har upplevt samma sak. Hon tror också att många patienter inte känner sig välkomna på de traditionella vårdcentralerna, som om de stör en hårt pressad verksamhet.
Varför är det så?
– Jag tror att det är så otroligt ineffektiv organisation. Sverige är bland de mest läkartäta länderna i Europa. Vi har ingen brist på vare sig läkare eller sjuksköterskor – vi har bara brist på kompetenta tjänstemän och politiker.
Kritiker menar också att digital vård mest gynnar patienterna med minst problem och att resurserna därmed inte går till dem med störst behov.
– Om vi tar lättare akuta primärvårdsfall, som en del – men långt ifrån alla – digitala möten är, blir det ju mer tid för vårdcentralerna att ta de fall som verkligen behöver fysisk undersökning och den kontinuerliga vårdkontakten. Det är en fantastiskt bra fördelning. Vi träffar vanliga patientfall här, och de vanligaste diagnoserna på en vårdcentral dominerar även här hos oss. Jag träffar ingen patient i onödan, säger Gerda Nilsson.
Antibiotikaförskrivning har också varit på tapeten. Somliga kritiker menar att nätläkarna skriver ut antibiotika för lättvindigt. De digitala vårdgivarna tillbakavisar kritiken och menar tvärtom att man ligger bra till i jämförelse med regiondriven vård.
Ett område där antibiotikaanvändningen har diskuterats är halsfluss. Nätverket Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) menar att det inte finns vetenskapligt stöd för att på distans göra alla bedömningar som krävs för att gå vidare med det prov som sedan kan leda till antibiotikaförskrivning. Det håller de digitala vårdgivarna som Kry och Min Doktor inte med om.
Läkemedelsanvändningen är också ett av de områden som Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) nu granskar hos de digitala vårdgivarna. Andra saker gäller till exempel informationssäkerhet, kompetens och medicinsk handledning. Ivo:s granskning spänner över två år och gäller inte bara de privata aktörerna utan även landstingens egna lösningar.
Företagen lyfter gärna fram sina egna kontrollapparater där systemen samlar data om besök, diagnoser, läkemedel med mera. Om något sticker ut kan systemet varna, och läkarna kontrolleras ibland manuellt. Hos exempelvis Min Doktor anonymiseras vart 20:e ärende och granskas av andra läkare, en sorts »peer review«.
– Allt syns här. I statistiken får du veta hur många patienter du haft, hur många du gett beroendeframkallande läkemedel eller hur många antibiotikarecept du har skrivit ut och om det är för mycket. Det är väsentligt mer strikt än på vårdcentralen, säger Gerda Nilsson.
Eva Thorell berättar gärna för andra läkare att hon arbetar på Kry. Och då tycker hon att de mest kritiska ändrar sig.
– De har en konstig föreställning om vad vi gör och att vi har oerhört lätta patienter hela tiden. Och när jag berättar hur vi har det, hur vi jobbar, hur vi handleder och granskar – då ändrar sig nästan alla.
Hon jämför med när datajournalerna kom till sjukvården.
– Då var det väldigt många läkare som inte ville det. Och nu är det väl ingen som skulle vilja gå och leta pappersjournaler i arkivet igen. Jag tror att det är en utveckling där inte alla riktigt hänger med. Men de kommer att förstå så småningom.
Åsa Nilsson är inne på ett liknande spår:
– Är det något man inte känner till så är det lätt att ställa sig negativt till det. All utveckling har varit sådan, det är ett motstånd först. Men i slutändan tror jag att det här kommer att bli bra, när man har gått igenom »barnsjukdomarna«.
Läs mer:
