Vård av sköra äldre patienter – evidensbaserad metod finns

Äldre med funktionsnedsättning, flera samtidiga sjukdomar och ett svagt socialt nätverk – så kallade sköra äldre – kommer ofta till våra akutmottagningar. Risken är stor att sjukhusvistelsen medför att den äldre tappar ännu fler viktiga funktioner och inte kan återgå till sitt tidigare boende. Många åtgärder har diskuterats för att förbättra omhändertagandet av sköra äldre bl a för att minska onödiga inläggningar på akutsjukhus. Bristande helhetssyn och oklar ansvarsfördelning inom vård och omsorg är faktorer som bidrar till den nuvarande situationen.

SBU har i en systematisk litteraturöversikt granskat det vetenskapliga underlaget för handläggning av äldre som söker akut vård på sjukhus [1]. Rapporten visar att ett »integrerat strukturerat omhändertagande av äldre«, på engelska comprehensive geriatric assessment (CGA), ger den äldre personen bättre förutsättningar att behålla sin funktionsförmåga och bo kvar hemma än de som inte fick ett sådant omhändertagande. CGA innebär att ett team med medicinsk, omvårdnads- och rehabiliteringskompetens tillsammans värderar den äldres olika behov, och att denna bedömning därefter utgör underlag för fortsatt vård och behandling. De positiva effekterna framkom endast när teamet hade ett direkt patientsansvar. Rådgivande team hade inte samma effekt.

Av 5 329 abstrakt valdes 451 artiklar ut för fulltextgranskning. Av dessa befanns 19 hålla tillräckligt hög kvalitet för att ingå i litteraturöversikten. Tidigare översikter har visat liknande positiva effekter på såväl funktionsförmåga [1-6] som förmåga att bo kvar i det egna hemmet [1, 4-6]. Den självklara frågan blir: Varför används inte metoden i större omfattning i Sverige?

Även om CGA inte är allmänt känt inom svensk sjukvård så är metoden vanlig inom geriatrisk vård vid omhändertagande av sköra äldre. CGA beskrevs första gången 1946 i Lancet av en läkare som med hjälp av metoden på ett oväntat sätt lyckades skriva ut två tredjedelar av patienterna från en sjukhemsavdelning [8]. Därefter fick metoden spridning framför allt i USA, Kanada, Australien, England och övriga Västeuropa.

Inom geriatriken används CGA framför allt inom den slutna vården, men själva begreppet är inte så etablerat i vissa geriatriska kretsar i Sverige, och man har haft begränsad kunskap om evidensunderlaget. Det finns även internmedicinska avdelningar som har anammat CGA. I många fall ingår utöver medicinsk, omvårdnads- och rehabiliteringskompetens ofta även andra yrkeskategorier såsom kuratorer, logopeder, dietister, psykologer och ibland biståndshandläggare.

Total sett är forskningen inom äldrevård eftersatt, särskilt avseende de allra äldsta och mest sköra [9]. Detta visades i en litteraturöversikt från SBU redan 2003. I den nu aktuella SBU-översikten, som inte omfattade specifika diagnoser som höftfraktur eller stroke, ingår enbart en svensk studie, publicerad år 2000 [10]. Detta är anmärkningsvärt med tanke på dels att Sverige har en av världens största andelar äldre i befolkningen [11, 12], dels att svensk äldreforskning i övrigt legat i framkant globalt sett.

Ett viktigt fynd i vår översikt var avsaknad av effekt, eller till och med i vissa fall negativ effekt, på flera utfall efter omhändertagande av konsultativa team, »rådgivande CGA«. En förklaring kan vara att vissa behandlingskrävande medicinska tillstånd inte upptäcks i tid om den strukturerade bedömningen (CGA) sker separat, utan att integreras med de övriga vårdinsatserna. Därmed riskerar information och kunskap att gå förlorad. Detta är ett viktigt resultat, då man på många håll i landet har försökt avhjälpa bristen på integrerat geriatriskt omhändertagande med olika former av rådgivande team utan direkt patientansvar.

I litteraturöversikten konstaterades att många studier är gamla, är utförda i hälso- och sjukvårdssystem som skiljer sig från det svenska och att vissa utfallsmått, såsom livskvalitet, depression, påverkan på närstående eller hälsoekonomi i ett bredare samhällsperspektiv, inte redovisats med acceptabel kvalitet. I framtida forskning är det angeläget att dessa utfallsmått studeras, och att hela vårdkedjan, således även primärvård och kommunal vård och omsorg, inkluderas.

Den aktuella systematiska litteraturgenomgången bekräftar värdet av ett integrerat geriatriskt omhändertagande, även om evidensunderlaget ur vissa aspekter är begränsat. Bristen på svensk forskning inom området och att geriatrisk verksamhet ofta fått en lågstatusstämpel har sannolikt bidragit till att CGA som metod inte fått samma genomslag i Sverige som i många andra länder.

Vi tror att en arbetsmodell enligt CGA-konceptet har potential att förbättra den akuta vården av sköra äldre, och vi rekommenderar att metoden i större utsträckning prövas inom den svenska akutsjukvården. Ett införande måste dock, på grund av de brister i kunskapsunderlaget som föreligger, göras under kontrollerade former och med krav på noggrann utvärdering även avseende livskvalitet och närståendepåverkan – områden som hittills fått lite uppmärksamhet.