Att patienter med covid-19 visat sig ha förvånansvärt stor benägenhet att utveckla tromboser, framför allt i lungorna, har fått stor uppmärksamhet. Det har också gjort att Koagulationsmottagningen på Karolinska universitetssjukhuset – ett av tre koagulationscentrum i Sverige – har fått växla upp rejält på sistone.
Här var man tidigt ute med att tillsammans med kollegor inom andra specialiteter försöka ta fram bra riktlinjer för trombosprofylax och -behandling. Riktlinjer som publicerats internt och externt och fått stor spridning.
Betydligt fler samtal än vanligt från läkare som behöver råd och stöd har också kommit till mottagningens konsulttelefon, enligt Maria Magnusson, sektionschef och överläkare på Koagulationsmottagningen.
– Vi har ju fått väldigt mycket frågor kring covidrelaterade trombostillstånd från läkare i stora delar av landet. Som mest var vi uppe på 130 samtal på ett dygn. Annars brukar vi ligga någonstans runt 60-70 samtal per dygn, så det var ungefär en dubbling av samtalen, säger hon och tillägger:
– Det har också bidragit till att vi har fått vara väldigt aktiva med att hela tiden uppdatera våra riktlinjer för trombosprofylax och behandling av tromboser – baserat på de erfarenheter vi fått under pandemin och de studier som börjat publiceras – så att vi kan stötta kollegorna ute i landet.
Till en början ringde läkare mest angående profylax och behandling i den akuta fasen.
Koagulationssmottagningen rekommenderar profylax med blodförtunnande medel direkt vid inläggning på sjukhus hos alla patienter med covid-19, och i högre dos hos dem som vårdas på intensiven.
– I de senare uppdateringarna av riktlinjerna har vi tagit med att trombosprofylax kan bli aktuellt för patienter som kommer till akuten, även om de inte behöver läggas in, om de har en känd riskfaktor för blodpropp, säger Maria Magnusson.
Nu – när allt fler patienter skrivs ut – handlar frågorna mer om hur man ska behandla patienter i konvalescens.
– Vi får en hel del frågor om uppföljning, säger Maria Magnusson.
Hon konstaterar att det under de första veckorna efter att patienten skrivits ut kan finnas en kvarvarande ökad risk för trombos.
– Vi har haft patienter som har fått blodpropp efter att de har kommit hem. Därför rekommenderar vi att man fortsätter med antikoagulantia under en till fyra veckor efter utskrivning. De som utvecklat blodpropp kommer vi att följa på ett mer strukturerat sätt, säger Maria Magnusson.
Som alltid måste nyttan med trombosprofylax vägas mot risken för blödningar, konstaterar hon.
– Vi har sett väldigt lite blödningar hos patienterna med covid, även om vi behandlar många med blodförtunnande medel. Men det förekommer. Vi får rapporter om och blir involverade i patienter som har fått blödningar.
Hittills pekar studier mot att 30 till 60 procent av covidpatienterna som vårdas inom intensivvården utvecklar tromboser, och då framför allt i lungorna. Det finns också rapporter om flera fall av hjärtstopp på grund av lungembolier utanför sjukhus.
När det gäller patienter på vanlig vårdavdelning finns det än så länge mindre data, men även här verkar det finnas en överrepresentation. Här anges trombosutveckling hos 3 till 6 procent av patienterna med covid-19, enligt Maria Magnusson.
Vad vet man så här långt om orsakerna till att patienter med covid-19 har ökad risk för proppbildning?
– Det vi ser hos de här patienterna är att de har höga fibrinogen- och d-dimernivåer, som är markörer för hyperkoagulabilitet. Men det är inte riktigt samma typ av koagulationspåverkan som vi kan se vid andra allvarliga infektioner, säger Maria Magnusson och fortsätter:
– Det som framför allt diskuteras är att sars-cov-2 triggar en väldigt kraftig inflammation som bidrar till trombosbenägenheten – särskilt hos de som ligger på intensivvården.
Hon konstaterar att patienterna inte bara har ökad risk för lungembolier, utan även för mikrotromboser mer lokalt i kärlen.
– Nu studerar man olika mekanismer för hur viruset kan påverka koagulationssystemet men också mekanismer för mer lokal kärlpåverkan.
(uppdaterad 2020-05-26)
