Svår traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada drabbar globalt 69 miljoner människor årligen, där drygt tio procent utgörs av svår skallskada [1-3]. De utgör den tionde vanligaste orsaken till vård på intensivvårdsavdelning, och står för upp till två tredjedelar av traumarelaterade dödsfall [4-7]. De vanligaste orsakerna är trafikolyckor, fallolyckor, våldshandlingar och självmordsförsök [2, 6, 7].

Skademekanismen delas in i primära och sekundära skador. Primära skador uppstår i skadeögonblicket från direkta mekaniska skador på vävnad. De kan vara både fokala och diffusa. Omfattningen kan påverkas av primärpreventiva insatser (till exempel cykelhjälmar och bilbälten). Sekundära skador är följdskador som uppstår under det fortsatta förloppet, och utvecklingen av dessa påverkas av ett flertal faktorer [8]. De är vanliga och har en klar koppling till prognos. Kombinationen av flera sekundära faktorer ger större påverkan än enskilda faktorer [9, 10]. Sekundära skador kan påverkas genom handläggning, vilket kräver att den är optimal under hela vårdkedjan från skadeplats, via akutmottagning och vidare till neurointensivvårdsavdelning [11].

A: Airway/luftväg och halsrygg

Patienter som är medvetslösa eller har en sjunkande medvetandegrad ska alltid anses ha en hotad luftväg. Vid traumatisk hjärnskada är det vanligt med nedsatt andningsarbete resulterande i apné, där graden är kopplad till energin i traumat [12, 13]. Även kortvarig hypoxi ökar mortaliteten, varför en säkrad luftväg är av vikt [14]. Dessa patienter ska även anses ha både skallbasfraktur och halsryggsfraktur tills motsatsen är bevisad. Nasal intubation ska aldrig göras, och vid intubation måste halsryggen stabiliseras [15-17]. Endotrakeal intubation kan kräva tillgång till videolaryngoskop. Beroende på situation kan RSI (rapid sequence induction) vara att föredra. Preoxygenering görs efter förmåga. Prehospital säkring av luftväg görs efter förmåga och kompetens [18]. Vid misstänkt förhöjt intrakraniellt tryck är det viktigt med hemodynamisk stabilitet för att inte förvärra intrakraniella förhållanden. Smärtlindring med hög dos fentanyl, induktion med låg/måttlig dos tiopental eller propofol samt muskelrelaxation med rokuronium eller suxametonium är att föredra [19].

B: Breathing/andning

Traumarelaterade faktorer som påverkar andning ska åtgärdas för optimering av syretillgång och ventilation. Hypoxi, och i förlängningen syretillgång i hjärnan, har en klar koppling till prognos vid traumatisk skallskada [9, 10, 20]. Normal saturation och PaO₂ ska eftersträvas. Normoventilation rekommenderas, då profylaktisk hyperventilation medför en sämre pro­gnos, troligen relaterat till en ökad risk för ischemiska skador [21]. Hyperventilation ska enbart komma i fråga vid tecken på hotande inklämning.

C: Cirkulation

Ett optimalt blodtryck är en förutsättning för ade­kvat blodcirkulation och perfusion till hjärnan. Både grad och duration av hypotension påverkar tydligt prognos, och de första 48 timmarna är särskilt kritiska [22, 23]. Det finns ingen grad av hypotension som är acceptabel i tidig handläggning av traumatisk hjärnskada, då sambandet mellan blodtryck och överlevnad är linjärt [24]. Även alltför högt blodtryck påverkar prognosen, då en utslagen autoregulation leder till ökat intrakraniellt tryck [25]. I normalfallet är dock hypotension ett vanligare problem än hypertension. Uttalad hypertension kan även utgöra ett fysiologiskt svar på förhöjt intrakraniellt tryck, och handläggningen ska då riktas mot åtgärder som sänker intrakraniellt tryck.

Resuscitering bör sträva mot ett systoliskt blodtryck >110 mm Hg med ett medelartärblodtryck 90–100 mm Hg [25, 26]. Isotona kristalloider rekommenderas, medan kolloider och albumin primärt inte bör användas. Hyperton koksaltlösning bör inte användas som resusciteringsvätska, men har sitt utrymme vid hotande inklämning. Vätsketerapins effekt bör värderas med arteriell blodtrycksmätning samt vätskebalans. Det är även viktigt att följa elektrolyterna för att inte riskera hyponatremi, vilket kan öka hjärn­ödem [27].

Hypotoni ska alltid misstänkas vara orsakad av blödning tills motsatsen är bevisad, och behandling ska riktas mot orsaken till blödningen. Isolerade traumatiska skallskador ger aldrig upphov till hypovolemi som påverkar cirkulation, med undantag för sårskador på skalpen som kan ge en betydande blodförlust även vid ringa storlek [28, 29]. I synnerhet gäller detta mindre barn. Påverkad hjärtfunktion är vanligt förekommande även vid isolerade skallskador, och kan vara relaterat till både rytm och kontraktilitet [30]. Här kan specifikt riktad behandling krävas.

D: Disability/neurologiskt status

Medvetandegrad bedöms utifrån vedertagen bedömningsskala, antingen Reaction level scale (RLS-85) eller den internationellt vanligare Glasgow coma scale (GCS) [31, 32]. AVPU-skalan kan med fördel användas prehospitalt [33]. Pupiller bedöms avseende symmetri, storlek och ljusreaktion. Om patienten är vaken bör ögonrörlighet och översiktligt neurologisk statusundersökning avseende fokala bortfallssymtom genomföras. Om en sidoskillnad eller nivåskillnad noteras bör man utröna vilka myotom som är påverkade, som tecken på ryggmärgspåverkan. Sensorik värderas för beröring och vid behov smärta. Utförlig neurologisk statusundersökning kan göras om situationen tillåter. En översiktlig statusundersökning, med betoning på medvetandegrad och pupillstorlek, måste lätt kunna upprepas för att fånga en försämring.

E: Environment, exposure/exponering

Sårskador på huvudet eller halsen ska noteras och vid behov primärsutureras. Noggrann bedömning av sår kan behövas för att inte missa tecken på penetrerande skallskador. Penetrerande föremål kan, beroende på hastighet, ge utbredda skador på vävnader runt sin färdbana, och ju större engagemang av storhjärnshemisfärer, desto högre mortalitet [34, 35]. Studier har visat att även patienter med uttalade penetrerande skador tjänar på intensiv handläggning [36, 37]. Föremål som sticker ut utanför kraniet ska lämnas kvar på plats och vid behov stabiliseras för att inte riskera att de flyttar på sig under klinisk bedömning eller transport.  

Hematom runt ögonen och bakom öronen samt blod i hörselgången tyder på skallbasfrakturer. Likvorré (det vill säga förekomst av klar vätska som rinner från örat, näsan eller svalget) samt förekomst av intrakraniell luft på röntgen ska inge misstanke om skallbasfraktur med öppning mot det intrakraniella rummet. Antibiotikaprofylax ska då sättas in med täckning för pneumokocker, vanligen cefuroxim. Vid penetrerande trauma behövs även täckning för S aureus och gramnegativa bakterier, varför metronidazol läggs till [34, 38]. Pneumokockvaccin bör ordineras, och vid penetrerande skada även stelkrampsprofylax [39, 40]. Palpation av neurokraniet och ansiktet görs för att notera avvikelser i konturen talande för fraktur och/eller felställning. Skador på orbita och ögat ska bedömas. Ventrikelsond ska aldrig sättas nasalt innan skallbasfraktur uteslutits. Hypotermi ska åtgärdas, då det inte har någon roll vare sig som profylaktisk åtgärd eller behandling mot förhöjt intrakraniellt tryck. Det har i stället visat sig medföra en sämre prognos [41, 42].

Specifika aspekter

Radiologi

Bakomliggande traumamekanism styr radiologisk utredning. Vid högenergivåld föreligger vanligen indikation för DT-multitrauma, medan så inte alltid är fallet vid våld enbart mot huvudet. Grundregeln vid misstänkt skalltrauma är att man genomför DT-huvud utan kontrast samt DT-halsrygg. Baserat på fynden vid dessa undersökningar kan man behöva komplettera med till exempel DT-angiografi av huvud/hals (vid misstanke om kärlskada eller riklig förekomst av subaraknoidalt blod) eller DT-ansiktsskelett (vid omfattande kraniofacial skada) [40, 43]. Mer riktade undersökningar med till exempel magnetkamera är sällan indicerade i det initiala skedet, men kan krävas vid halsryggsskada.

Sederingsregim

Sedering vid traumatisk hjärnskada fyller flera viktiga funktioner. Den har generell indikation genom att skydda mot smärta, minska oro och agitation samt möjliggöra mekanisk ventilation. Därutöver har den specifika skyddande effekter på hjärnan genom att minska hjärnans metabola krav, modulera cerebralt blodflöde, kontrollera intrakraniellt tryck samt skydda mot krampaktivitet [44]. Val av sederingsregim varierar. Vår rekommendation är en kombination av propofol och remifentanil, då den snabbt övergående effekten möjliggör förnyad neurologisk statusbedömning redan efter kort tids avstängd sedering. Vid cirkulatorisk instabilitet föredras en kombination av midazolam och fentanyl som medför större hemodynamisk stabilitet. Även ketamin kan övervägas för hemodynamiskt instabila patienter eller som adjuvant sedering. Den tidigare oron för att ketamin ger ökat intrakraniellt tryck har visat sig obefogad i studier [45, 46]. Barbiturater såsom tiopental kan med fördel användas som bolusdos vid induktion eller vid hotande inklämning, men dess långa halveringstid försvårar statusbedömning vid kontinuerlig infusion [44].

Steroider

Steroider är inte indicerade vid traumatisk skallskada, då randomiserade studier har visat ökad mortalitet och morbiditet både på kort och lång sikt [47, 48].

Antikoagulantia och trombocythämning

Blodförtunnande behandling är vanligt förekommande och kan ge stora problem hos patienter med skallskada, även vid lågdosbehandling [49]. Riktlinjer för reversering av blodförtunnande effekt vid intrakraniell blödning har utvecklats [50, 51]. Grundregeln är att all blodförtunnande behandling sätts ut och effekten av given behandling reverseras så snart det är möjligt. Syftet är både att förhindra blödningsprogress, så att en redan existerande blödning inte blir livshotande, och att underlätta hemostas vid akut kirurgi. Vid stark indikation för fortsatt behandling måste diskussion tas med neurokirurgjour och koagulationsjour. Tranexamsyra har vid isolerad skallskada visat minskad mortalitet, och effekten är störst vid tidig administrering [52].

Hotande inklämning

Om patienten plötsligt sjunker i medvetandegrad och utvecklar kramper och/eller pupilldilatation ska pågående inklämning misstänkas. Skyndsamt insättande av åtgärder som minskar det intrakraniella trycket är av yttersta vikt [53]. Hyperventilation fyller här en viktig funktion, varför en säkrad luftväg krävs. Sedering behöver vanligen ökas för att patienten inte ska reagera på tuben eller övriga stimuli. Osmobehandling ges, vanligen en bolusdos mannitol som kan upprepas. Ett alternativ till mannitol, framför allt om patienten har ett lågt S-Na eller vid uttalad hypotoni, är hyperton koksaltlösning. Recept på olika spädningar finns, och vi har själva god erfarenhet av NaCl 3 procent [27]. Det är viktigt att patienten erhåller urinkateter, då diuresen kommer öka. Vid utebliven effekt kan bolusdos tiopental ges. Om radiologisk undersökning inte redan har utförts behöver detta göras för att utröna genesen till inklämningen. Neurokirurg ska kontaktas tidigt i förloppet för bedömning av den fortsatta handläggningen.

Vidare handläggning

Transport till neurokirurgisk intensivvårdsavdelning sker efter beslut av neurokirurg. Den måste ske under optimala förhållanden med en upprättad handlingsplan i händelse av försämring. Vid försämring måste kontakt tas med mottagande neurokirurg, då det kan föranleda en förändrad handläggning vid ankomst.

I Sverige är neurokirurgiska kliniker centrerade till universitetssjukhus, vilket medför att majoriteten av patienter har lång transportväg till närmsta klinik. Ett fåtal befinner sig redan vid ankomst till akutmottagning i ett tillstånd av hotande inklämning som inte tillåter vidare transport. En urakut dekompressiv kraniotomi behöver då utföras på vitalindikation på primärsjukhuset. I Linköping finns en rutin att skicka ut en neurokirurg med ambulanstransport för att ansluta till och slutföra operationen på primärsjukhuset. Vår rekommendation kring tillvägagångsätt vid akut kraniotomi ses i rutan bredvid [54, 55].

Läs även författarintervjun med Marcus Fransson