Venös tromboembolism vid covid-19 – krävs ny handläggning?  

Under coronapandemin har det, bland annat i Läkartidningen, förts ett resonemang om behovet av trombosprofylax vid (endast) misstanke om covid-19 hos olika patientkategorier. Kunskapsläget kring covid-19 uppdateras kontinuerligt. Behandlingsriktlinjer utgår från tidigare erfarenheter, enstaka rapporter och fallbeskrivningar [1, 2]. Riktlinjer och uttalanden från Sveriges ledande enhet för koagulation angående trombosrisk och trombosprofylax vid covid-19 har sannolikt fått genomslag både i vården och hos allmänheten.

Vi har gjort en semistrukturerad genomgång av artiklar som undersökt prevalensen av tromboembolism hos patienter med konstaterad covid-19. Av 14 100 titlar i Pubmed 10 mars–20 maj 2020 med covid-19 i titeln, abstraktet eller nyckelorden bedömdes 10 som relevanta (Fakta 1). Studierna inkluderar endast sjukhusvårdade patienter med bekräftad covid 19-infektion. Totalt omfattas 780 patienter inom och 500 utanför IVA (6 av 10 inom IVA).

Studierna visar på en trombosrisk hos intensivvårdade patienter med covid-19 (20–54 procent) i nivå med risken hos jämförbara tillstånd [3-8]. I två studier på IVA-patienter med svår sepsis respektive svår viral pneumoni (främst A/H1N1) drabbades cirka 47 procent av venös tromboembolism trots trombosprofylax [9, 10]. Däremot var prevalensen endast 7 procent i PROTECT-studien hos 3 764 oselekterade IVA-patienter där samtliga fick trombosprofylax [11].

Tre publikationer studerade icke intensivvårdade patienter med covid-19. I dessa var prevalensen av venös tromboembolism 3–4 procent [12-14]. Det är svårt att hitta prevalensdata för jämförbara patientgrupper. I en randomiserad studie av 1 102 internmedicinska patienter med stor andel respiratorisk svikt (54 procent) fick 15 procent venös tromboembolism utan behandling och drygt 5 procent med trombosprofylax [15].

På akutmottagningen har vi upplevt stor oro hos patienter och kollegor angående risken för trombos vid covid-19. Då data är begränsade till sjukhusvårdade patienter har vi inget underlag för att uttala oss om risken för patienter som inte kräver sjukhusvård. Att basera diagnostik av polikliniska patienter på data från slutenvården riskerar att leda till förlängda handläggningstider, ökad stråldos och skenande utredningskostnader till oklar nytta.

Även om våra riktlinjer inte tar upp diagnostik eller behandling av polikliniska patienter riskerar formuleringarna att förändra kollegors uppfattning av risken för venös tromboembolism vid covid-19 [1, 2]. Därför är det viktigt att tydligt kommunicera den vetenskapliga grund som riktlinjer och rekommendationer baseras på.

Behandling av venös tromboembolism vid covid-19 har undersökts i två studier. Den första indikerar minskad mortalitet för den sjukaste gruppen men ingen effekt hos mindre sjuka patienter [16]. I en retrospektiv studie på 2 773 patienter från New York sågs ingen skillnad hos 786 patienter som behandlats med fulldosantikoagulantia jämfört med en referensgrupp [17]. Däremot indikerar justerade subgruppsanalyser en potentiell nytta hos patienter som behandlats i respirator.

Ingen studie visar på ett övertygande sätt att trombosprofylax har positiv effekt på överlevnaden. Det finns således ett mycket begränsat vetenskapligt stöd för behandling med dubbeldos trombosprofylax hos sjukhusvårdade patienter med covid-19 [1, 2].

I kris finns ett stort tryck på beslutsfattare på alla nivåer att agera snabbt och kraftfullt, vilket gör att man inte alltid inväntar resultat från välgjorda studier innan behandlingsriktlinjer fastställs. Men det måste samtidigt kommuniceras att rekommendationerna bygger på ett begränsat underlag och att det finns ett stort behov av ytterligare studier.