Sverige har drabbats hårt av covid-19-pandemin, men inom landet och även inom städer finns en betydande variation i hur många som smittats. I många länder rapporteras om stora sociala skillnader i hur olika befolkningsgrupper drabbats av covid-19, med socioekonomiskt utsatta och minoritetsgrupper hårt drabbade i Storbritannen [1] och USA [2]. Bland personer i yrkesverksam ålder i Storbritannien fanns de tydligaste överriskerna bland dem som arbetade inom social omsorg, transport och lågkvalificerade kontaktyrken, däremot inte bland sjukvårdspersonal [3].

Vi har tidigare beskrivit strukturella förhållanden som kan bidra till olika smittspridningstakt i olika grupper i befolkningen, såsom trångboddhet, begränsad möjlighet att arbeta hemifrån samt beroende av kollektivtrafik [4]. Vi har också visat att det i storstädernas miljonprogramsområden är vanligare med nära kontakt med äldre, såväl yrkesmässigt som genom flergenerationsboende [4]. En stor del av dem som lever i trångboddhet i miljonprogramsområden, där möjligheterna till social distansering och isolering av riskgrupper är mindre, är invandrade från andra länder. 

Strategin mot covid-19 har återkommande kritiserats för att den riktat sig till ett homogent majoritetssamhälle [4]. Myndigheternas språk och metoder för kommunikation har kritiserats för att vara otydliga för dem som inte har svenska som modersmål eller vana vid den typen av kommunikation. Vidare har man inte tydligt beaktat att de faktiska möjligheterna till social distansering inte är lika för alla.

Ett uttalat mål i den svenska covid-19-strategin har varit att skydda de äldre, något som tycks ha misslyckats, då dödstalen varit höga bland äldre i behov av omvårdnad. Men det finns också andra grupper i samhället som kan ha drabbats oproportionerligt hårt.

Denna studie syftar till att undersöka om det i Sverige finns en skillnad i överdödlighet under våren 2020 utifrån födelseland för att därigenom indirekt testa vår teoretiska modell (Figur 1) som förutsäger ökad smittspridningstakt i miljonprogramsområden. Vi kommer därigenom även att belysa eventuella ojämlikheter i hur personer invandrade från olika länder drabbats av en ökad dödlighet, som sannolikt kan tillskrivas covid-19 eller konsekvenser därav.  

Metod

Data om antal avlidna under februari–maj 2020 och 2016–2019 per månad, län, ålderskategori (40–64 år, 65–80 år, > 80 år) och födelseland beställdes från Statistiska centralbyrån (referensnummer 252 769/894 893-7). Födelseland grupperades utifrån antagande om etableringsgrad i samhället i stort (arbetsmarknad, bostadsmarknad, språkkunskap), en variabel hädanefter kallad etableringsgrad. Personer födda i Sverige, EU, Norden och Nordamerika användes som referens­kategori. Personer födda i länder från vilka ett stort antal flyktingar (inkluderande vuxna) kommit sedan millennieskiftet (Syrien, Irak, Somalia) fick ingå i den svagast etablerade kategorin och födda i övriga länder i en intermediär kategori. 

Det totala antalet avlidna per månad, födelseland och åldersgrupp 2020 relaterades till medelvärdet i samma grupp under samma månad 2016–2019. Sannolikheten att antalet döda 2020 inte var avvikande högt beräknades genom att anta att antalet döda per grupp följer en Poissonfördelning med medelvärde motsvarande medelvärdet 2016–2019.

Resultat

Personer födda i Somalia, Syrien och Irak, som sannolikt är svagt etablerade i Sverige, hade en tydligt ökad överdödlighet jämfört med personer födda i Sverige, EU, Norden eller Nordamerika under våren 2020 (Figur 2). En liknande bild, men förskjuten i tid, ses även om Stockholms län exkluderas (visas inte). I åldersgruppen 40–64 år inträffade under mars–maj 2020 122 dödsfall i invandrargrupper som sannolikt är svagt etablerade i Sverige, jämfört med i snitt 38,5 under 2016–2019, en överdödlighet på 220 procent. I samma åldersgrupp sågs 1 procent lägre dödlighet bland personer födda i Sverige, EU, Norden eller Nordamerika. Bland dem över 65 år fanns samma överdödlighet i gruppen med sannolik svag etablering (220 procent), men också en viss överdödlighet (19 procent) bland dem som är födda i Sverige, EU, Norden eller Nordamerika. En ökad dödlighet ses redan i mars för främst gruppen med låg sannolik etableringsgrad, men även för den intermediära gruppen. Överdödligheten är högst i april och avtar sedan något. Ett undantag är gruppen 40–64 år med låg sannolik etableringsgrad, som ligger kvar på en hög nivå.

Diskussion

En kraftig överdödlighet bland invandrare med låg grad av etablering i Sverige redan i mars antyder att ett omfattande utbrott av covid-19 i delar av befolkningen sannolikt pågick redan flera veckor tidigare än känt. Vid denna tidpunkt, innan samhällsspridningen var känd, hade social distansering ännu inte tydligt rekommenderats. Den ännu i maj kvarvarande överdödligheten hos medelålders invandrare med sannolik lägre grad av etablering i Sverige visar tydligt att fortsatt uppmärksamhet krävs för denna grupp i yrkesverksam ålder. Exempelvis behöver eventuella faktorer i arbetssituationen som kan göra dem mer utsatta för smitta undersökas närmare.

Skillnader i överdödlighet mellan olika grupper under covid-19-epidemin kan ha uppstått av en mängd orsaker, både sociala och kulturella, som främst påverkar risken att smittas, och biologiska, som främst påverkar risken att avlida vid smitta. Till viss del kan de observerade skillnaderna möjligen förklaras av sämre grundhälsa, men noteras bör att jämförelsen mellan åren gjordes inom samma grupp. 

Data från Storbritannien avseende covid-19-relaterad död har visat att de mycket tydliga sociala skillnaderna inte kan bortförklaras av underliggande sjukdomar och riskfaktorer [1]. Det är därför troligt att en betydande del av de skillnader som vi beskriver i Sverige också är ett uttryck för social ojämlikhet. De materiella förutsättningarna för att kunna undgå att bli smittad och isolera den som är smittad skiljer sig tydligt mellan olika grupper i samhället [4]. Ett sjukdomskluster kan också ha uppstått mer eller mindre av en slump genom att infektionen på ett tidigt stadium fått omfattande spridning genom en händelse vid vilken många individer födda i ett visst land närvarade. Det som hänt förklaras sannolikt av en kombination av olika orsaker. 

Det är uppenbart att svagt etablerade invandrargrupper har drabbats oproportionerligt hårt, såväl bland medelålders som äldre. För att ge ett perspektiv på vad detta innebär skulle en överdödlighet på samma nivå, om den hade drabbat befolkningen som helhet, motsvara mer än 4 000 extra dödsfall i åldersgruppen 40–64 år och 40 000 bland dem över 65 år.

Även om segregationen är uttalad i delar av det svenska samhället finns inga vattentäta skott. Specifikt skulle smittspridningen i äldreomsorgen kunna representera just ett samspel mellan segregation och samhället i stort. Vår hypotes är att smittan har gått i cirklar, mellan serviceyrken och omsorgsarbete samt arbetspendling och boende, som främjar smittspridning (Figur 1). Andelen som arbetar som undersköters­kor eller vårdbiträden i Stockholms miljonprogramsområden är hög (Figur 3). Arbetsmiljön inom äldrevården har inte förmått motverka smittspridning. Flera olika problem såsom bristande tillgång till skyddsutrustning, svåra organisatoriska förhållanden med många timanställningar och hög personalrotation samt otillräcklig kunskap om och möjlighet att arbeta enligt basala hygienrutiner i komplexa vårdmiljöer har sannolikt förvärrat situationen. 

Vilka lärdomar kan vi då dra från de redovisade resultaten för det fortsatta arbetet mot covid-19? Inför covid-19 är vi olika, är det grundläggande svaret.

Det finns ett behov av anpassad information, både till språk, form och innehåll [5]. Ännu viktigare är att man i analyser och vid utformandet av strategier beaktar de olika villkor som råder i befolkningen. 

Resultaten illustrerar också enligt vår mening att den hittillsvarande hanteringen – att acceptera en viss cirkulation av sars-cov-2 i samhället, med försök att isolera särskilt känsliga grupper – inte har fungerat i avsaknad av smittspårning och realistiska möjligheter till isolering av de smittade i de lokalsamhällen som i så stor utsträckning bär upp omsorgs- och samhällsservice. Ojämlikhet och utanförskap påverkar också samhället som helhet i tider av kris.

Men virusspridningens mekanismer kan förstås, och den kan därmed också begränsas. Smittspårning tillsammans med meningsfull information om hur man begränsar smittrisk vid trångboddhet kan minska smittspridningen i utsatta områden. Smittspårning är en förutsättning för att den som är smittad ska kunna få smittbärarpenning som ersättning för inkomstförlust och därmed möjlighet att vara hemma från arbetet. Fastighetsägare behöver engageras och öka städning av utrymmen som delas av många (till exempel tvättstugor och hissar) samt av ytor som många tar på (handtag, lampknappar, hissknappar, ledstänger med mera). Det är också angeläget att dimensionera kollektivtrafiken på ett adekvat sätt eftersom pendlingsavstånden i de aktuella förorts­områdena ofta är relativt långa, och många är helt beroende av kollektivtrafik för sina arbetsresor. Vidare måste det tillskapas möjligheter att bryta smittkedjor genom att erbjuda isolering av smittade individer, till exempel genom korttidsboende, i de fall där det inte är möjligt med distansering i hemmiljön.

Att förstå smittspridningen i efterhand är emellertid en annan sak än att förstå den i realtid. För detta behövs genomtänkta strategier, inte bara för testning och smittspårning på individnivå utan också teststrategier på populationsnivå. Det är angeläget att löpande kunna använda registerdata kombinerade med statistiska metoder för automatiserad detektion av kluster med ökad smittspridningstakt [6]. 

Lika viktigt som testning i specifika yrkesgrupper, vilket nu initierats i hela landet, kommer det att vara med tillförlitliga populationsundersökningar i geografiskt avgränsade områden. Först då kommer man att få klarhet i var det finns såväl högre seroprevalens som fortsatt låg seroprevalens. Att helt ospecifikt erbjuda antikroppstest för dem som aktivt efterfrågar detta, det vill säga de redan resursstarka, kommer inte att ge önskad kunskap. I stället behövs aktiva och riktade populationsundersökningar som förenas med riktade kommunikationsinsater och åtgärder i samverkan med berörda, såväl specifika yrkesgrupper som bostadsområden och befolkningsgrupper.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.