Ökad patientrörlighet blir utmaning för landstingen

Enligt den nya patientlag som planernas träda i kraft den 1 januari 2015 kommer patienterna att fritt kunna välja utförare av öppenvård i hela landet. Oavsett vilket landsting som ger vården är det hemlandstinget som står för notan.

Valfriheten i sig innebär ingen större omvälvning för landstingen; ända sedan millennieskiftet har man haft en frivillig överenskommelse om att patienter ska kunna välja utförare i andra landsting, både av sluten och öppen vård. Det nya är att det inte är hemlandstingets indikations­gränser som gäller utan vårdlandstingets, dvs man har rätt att även få ta del av behandlingar som inte ges på hemmaplan.

– Kommer en person bosatt i Uppsala län och söker vård i Stockholm, så måste Stockholms läns landsting hantera den personen som om den var bosatt i Stockholm. Man kan inte säga nej till patienten om man befarar att man inte kan tillgodose den egna befolkningens behov, vilket man kan i dag. Nu blir det bara det medicinska behovet som blir avgörande, säger Hasse Knutsson, handläggare på SKL.

Hittills är det relativt få patienter som valt att få sin vård i ett annat landsting, vilket enligt Hasse Knutsson kan ha att göra med att informationen om överenskommelsen inte nått fram.

– Men man kan kanske förvänta att det blir en ökad tillströmning i framtiden i och med att det blir tydligare och enhetligare hur informationen ska hanteras.

Uppsala är ett landsting som redan i dag tar emot många utomlänspatienter, i synnerhet på Akademiska sjukhuset. Där planerar man inte för några stora förändringar i patientflödena när lagen träder i kraft 2015, enligt landstingsjuristen Mats Holmberg.

– Man vet egentligen inte vad som kommer att hända, därför är det väldigt svårt att planera för något. Vad vi vet erfarenhetsmässigt är att patienter är trögrörliga, och att genomslaget för sådana här saker sker på ganska lång sikt. Kanske kommer man att kunna se en trend om tre, fyra år att folk börjar röra sig mer.

Heidi Stensmyren, vice ordförande i Läkarförbundet, var expert i Patientmaktsutredningen som la fram det ursprungliga lagförslaget. Hon tror inte att det blir ett »lämmeltåg« av patienter som rör sig över landstingsgränserna.

– Men det är positivt att den vård du får inte ska begränsas av landstingsgränser. Förhoppningsvis leder det till att landstingen samordnar sitt utbud och kommer överens om vad man ska erbjuda. För det är orimligt att utbudet ska vara beroende av bostadsort, säger Heidi Stensmyren.

Också Sveriges Kommuner och landsting, SKL, betraktar lagen som ett verktyg för att jämna ut de geografiska skillnaderna.

– Man kan inte längre låsa in någon i ett landsting och säga »det här får du och det här får du inte«, som det lite grann är nu, säger Hans Karlsson, chef för avdelningen för vård och omsorg på SKL.

Samtidigt ser han en risk att det i högre grad blir patienter som är starka och kan tala för sig som utnyttjar möjligheterna.

– Paradoxalt nog kan det här innebära en minskad jämlikhet i det avseendet, om man inte är vaksam, även om inte det var intentionen.

I förslaget till patientlag blir vårdgivare skyldiga att informera patienterna om rätten att välja utförare av offentligt finansierad vård. Men för att det ska bli mer än en rätt på papperet behövs också information som patienterna kan grunda sitt val på.

– Därför blir det en viktig del i det fortsatta jobbet med implementeringen av den nya lagen att tydliggöra vilken information patienten ska få, främst via 1177 och även via landstingens egna hemsidor, säger Hasse Knutsson.

Men lagen kräver att informationen ska vara individuellt anpassad, och då räcker inte webbsidor, framhåller Caroline Andersson, utredare på Myndigheten för Vårdanalys, som tidigare forskat kring vilken information patienter behöver för att välja vårdgivare. Här har personalen en viktig roll, menar hon.

– Sedan kan man diskutera vilka yrkesgrupper som ska göra jobbet. Det kanske inte alltid behöver vara läkarna, utan det kan vara annan vårdpersonal som stöttar upp. Det är också möjligt att man behöver se om det bör finnas en organisation liknande vårdgarantikanslierna, dit patienter kan vända sig och få stöd.

Samtidigt antyder Caroline Andersson att den stora knäckfrågan kanske inte är att få med sig personalen, utan landstingen.

– I remissyttrandena var det en del landsting som uttryckte skepsis mot den här typen av valfrihet, eftersom det skulle kunna hota deras möjligheter till planeringsansvar och finansiering. Och då blir frågan: kan en huvudman som kanske inte fullt ut har intresse av att låta patienterna åka någon annanstans ge en objektiv information? Det här är något som kan vara viktigt att följa över tid att det sköts på ett korrekt sätt.

För ytterst måste landstingen vara beredda att tala om för en patient att »vi ger inte den här behandlingen, men om du åker till ett annat landsting kan du få det, och då betalar vi«. Annars blir det lite upp till landstingen vad de är intresserade av att informera om. Är man i ett läge där man vill beta av köer är man mån om att tala om det går bra att få vården i grannlandstinget. Vill man snarare säkra patientunderlaget till sina egna kliniker är man kanske mindre benägen att upplysa om detta.

Hans Karlsson menar att ett skäl till att en del landsting är tveksamma är att man anser det mer prioriterat att ta hand om utsatta grupper än att öka rörligheten för patienter som har sjukdomar som man snabbt kan få vård för.

– Men min ingång är att det inte är dispositivt, utan blir det en lag så kommer man att följa den, sedan kan man vara mer eller mindre entusiastisk.

På sikt finns det en förhoppning att den ökade patientrörligheten inte bara ska jämna ut skillnader utan även driva kvaliteten.

– Jag tror att människor i allmänhet förutsätter en hög medicinsk kvalitet, och man väljer mer utifrån väntetider och bemötande. Men successivt, när man får kunskap om vilka resultat man har på olika sjukhus, hoppas jag att kvaliteten blir mer avgörande och att det påverkar så att om man har dålig kvalitet så höjer man den, säger Hans Karlsson.

Kan man rentav tänka sig att kvalitetsinformerade patienter kommer att driva fram den koncentration av vården till färre ställen som många anser nödvändig, och som en regionreform var tänkt att åstadkomma?

– Teoretiskt sett kan man tänka sig att patienterna skulle söka sig till den bästa vården och att det leder till en koncentration. Men det förutsätter att patienten har den informationen, och hur en sådan kvalitetsinformation ska se ut har ingen sagt ännu, säger Heidi Stensmyren.

Mats Eriksson (M), ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, är mer förhoppningsfull om att en ökad patientrörlighet kan bli en hävstång för strukturförändringar.

– Jag tror att det kan bli en effekt. Det förekommer redan i dag en viss byteshandel som drivs av professionen. Men det kan vara svårt att fatta beslut som påverkar den egna arbetsplatsen. Jag tror att landstingen nu kan få större skäl att gå in, till gagn för patienterna.

Vad ingen verkar se framför sig är däremot en huggsexa, där landstingen från den 1 januari 2015 börjar marknadsföra sig runtom i landet med uppmaningen »kom och operera dig hos oss«.

– Nej, jag tror inte att landstingen kommer att ägna sig åt något sådant, jag tror hellre att man kommer att försöka samverka om det, säger Hans Karlsson.