Antibiotikaresistens är ett ökande problem, framför allt vid behandling av infektioner som orsakas av gramnegativa bakterier. Behandlingsmöjligheterna vid pyelonefrit är redan begränsade på grund av ökad förekomst av resistens mot bland annat cip­rofloxacin och trimetoprim hos primärpatogenen Escherichia coli (12 procent respektive 21 procent i urinisolat) samt spridning av ESBL (betalaktamaser med utvidgat spektrum)-producerande stammar [1]. Mecillinam administreras oralt som prekursorn pivmecillinam (Selexid, Penomax) och har indikationen nedre okomp­licerad urinvägsinfektion. Preparatet har hög aktivitet mot E coli, inklusive flertalet ESBL-producerande stammar, en gynnsam ekologisk profil och låg risk för biverkningar. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) har noterat att pivmecillinam på senare år har använts och rekommenderats i lokala riktlinjer även vid pyelonefrit, vilket inte är en godkänd indikation i Sverige, och vill mana till försiktighet.

Mecillinam rekommenderas för behandling av pyelonefrit i Norge och Danmark, men kliniska data som stöder behandlingseffekt saknas [2]. Det är oklart i hur stor utsträckning preparatet används i praktiken och huruvida det förskrivs huvudsakligen som empirisk eller uppföljande behandling och som monoterapi eller i kombination med andra antibiotika vid infektioner med olika svårighetsgrad. I gemensamma amerikanska och europeiska behandlingsriktlinjer avråds från användning av mecillinam vid misstänkt pyelonefrit på grund av otillräcklig antibiotika­koncentration i njurparenkymet [3]. 

Traditionen att behandla pyelo­nefrit med pivmecillinam grundar sig bland annat på ett teoretiskt resonemang baserat på att oral administrering av 400 mg i engångsdos ger en maximal koncentration (Cmax) i serum på 8 mg/l [4]. Vid genomgång av litteraturen framkommer att uppmätta serumkoncentrationer i publicerade studier oftast har varit betydligt lägre (Figur 1) [5-15]. Rapporterade medelvärden för Cmax i serum av mecillinam har varit 1,4–3,3 mg/l efter oralt intag av dosen 200 mg pivmecillinam, vilken normalt används i Sverige vid cystit, och 1,9–5,7 mg/l vid dosen 400 mg. Den aktiva, icke-proteinbundna fraktionen av mecillinam är ca 90–95 procent [16]. Mecillinam utsöndras i urin, och koncentrationen i njurparenkym har beräknats vara 1,4 gånger högre än serumkoncentrationen [3], medan betydligt högre koncentrationer uppnås i urinblåsan; i en studie var Cmax 176–1 324 mg/l i urin efter intag av 400 mg pivmecillinam [17]. Detta måste ställas i relation till farmakodynamiken och bakteriens känslighet. Effekten är beroende av tiden som den fria antibiotikakoncentrationen överstiger minsta hämmande koncentration (fT > MIC) för den aktuella bakterien, som bör vara åtminstone 35–40 procent för bakteriostatisk effekt [18]. 

Det är viktigt att notera att den kliniska brytpunkt (MIC ≤ 8 mg/l) som används för att avgöra om E coli är känsliga för mecillinam endast gäller vid okomplicerad cystit. Att bakterien klassificeras som känslig i provsvar betyder alltså inte att pivmecillinam är ett säkert behandlingsalternativ om patienten har pyelone­­f­rit. Kliniska brytpunkter saknas i dag för systemiska infektioner eftersom det inte finns tillräckliga data som stöder klinisk effekt. I teorin skulle en sådan brytpunkt vara betydligt lägre för pyelonefrit än för cystit eftersom betydligt lägre koncentrationer uppnås i serum och njurparenkym jämfört med urin, och en högre exponering (fT/MIC) krävs vid allvarligare infektioner. Det gynnsamma resistensläget för pivmecillinam gäller därför bara vid okomplicerad cystit, medan en högre andel bakterier skulle klassificeras som resis­tenta mot mecillinam om man avser att behandla pyelonefrit.

Det är inte uteslutet att mecillinam kan ha en plats i terapin vid pyelonefrit under vissa förutsättningar (till exempel till lindrigt sjuka patienter, som peroral uppföljning, vid låga MIC-värden eller hög dosering), men i nuläget saknas klinisk evidens för detta. Preparatets farmakokinetik och farmakodynamik talar för att det är svårt att uppnå tillräcklig effekt vid andra indikationer än okomplicerad cystit.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.