En patient med ett långvarigt missbruk av cannabis fördes vid en händelse förra året från en beroendemottagning till en psykiatrisk akutmottagning. Patienten hade under besöket på beroendemottagningen varit psykotisk och hotfull mot närstående. Personalen på beroendemottagningen kontaktade akuten på telefon och beskrev situationen ingående, men uppgifterna fördes inte vid det tillfället in i patientens journal. Personalen från beroendemottagningen följde sedan med patienten till akutmottagningen. Enligt deras eget yttrande frågade personalen som hade följt med patienten om de skulle stanna på akuten i fall att läkaren skulle ha ytterligare frågor, men en sjuksköterska menade att man hade den information man behövde.
När besöket på beroendemottagningen senare dokumenterades i journalen hade patienten redan lämnat akuten. Den AT-läkare som träffade patienten på akutmottagningen skriver i sitt yttrande att mottagande sjuksköterska inte var riktigt klar över vad som hade hänt på beroendemottagningen, och händelsen fanns då heller inte i journalen. AT-läkaren kontaktade bakjouren, och patienten fick lämna akutmottagningen efter vissa läkemedelsjusteringar.
Vid slutet av arbetsdagen blev AT-läkaren uppringd av en kurator från beroendemottagningen. Då framkom de nya uppgifterna, som hade förts in i journalen av personal på beroendemottagningen, och där beskrevs patienten som en tickande bomb och att hen också hade uttalat dödshot. AT-läkaren diskuterade på nytt med bakjouren men man gjorde ingen plan för förnyad psykiatrisk bedömning. Efter besöket på akutmottagningen hade patienten fortsatt kontakt med beroendemottagningen. Varken där eller på akutmottagningen gjordes någon bedömning om patienten var aktuell för tvångsvård.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, riktar kritik mot vårdgivaren på fler punkter. Ivo anser att det har funnits brister i kommunikationen mellan vårdenheterna när patienten överfördes, och i bedömning av patienten, vilket gjorde att AT-läkaren inte hade tillräckligt underlag för sin bedömning. Ivo menar också att man borde ha gjort en förnyad bedömning av patientens vårdbehov eftersom patienten utgjorde en risk både för sig själv och för de närstående. Vårdgivarens patientsäkerhetsarbete har även varit bristfälligt, och man har brustit i att utreda och anmäla händelsen till Ivo, något som hade kunnat ske vid flera tillfällen och anledningar, till exempel då patienten kort tid efter besöket på akutmottagningen skadade sitt barn.
Man anser också att den anmälan om Lagen om vård av missbrukare som gjordes till socialtjänsten var alltför kortfattad, vilken kan betyda att socialtjänsten inte fick tillräckligt med information att agera på.
