Lyssna på patienterna!

Träffar en patient med psykiska besvär, en medelålders kvinna från Mellanöstern. Uppvuxen i en miljö där pappa bestämde allt, utsatt för krigshandlingar, misshandel av släktingar och systematiska övergrepp under fängelsevistelse. Flydde, umbäranden på vägen till Sverige, misshandlad av maken och frånskild. Svårigheter i arbetslivet tillsammans med rasism blev droppen, och nu är hon långtidssjukskriven. En överväldigande kraftig ångest, sömnbesvär, paranoida inslag, höga doser av ett flertal psykofarmaka. Ångesten känns närmast som en fysiologisk reaktion på hennes livshistoria.

När vi lärde oss om psykisk sjukdom på läkarutbildningen betonades verkligen att depression och ångestbesvär är tydliga sjukdomar. Ibland fick man intrycket av att de bara var patofysiologiska förändringar och biologi i hjärnan, som levde sitt eget liv, åtskilt från patientens vardag. En hög dos av en eller två antidepressiva mediciner, successivt upptrappat, och problemet är löst. Bristsjukdomen depression är åtgärdad.

Hur stor effekt har läkemedel? Absolut en betydande effekt, men påfallande lite är evidensbaserat. Illustrativ är en studie av Alvarez och medarbetare [1] inför lanseringen av ett nytt läkemedel mot depression. Sex veckor efter påbörjad medicinering fann man en poängmässig förbättring på MADRS (Montgomery-Åsberg depression rating scale) med 20,9 för venlafaxin. Intressant är att placebo förbättrade med 14,5 poäng under samma period. Längre observationstid än tolv veckor är svårt att hitta. Ett fåtal stora metaanalyser, såsom exempelvis ett antal av Cipriani [2], beskriver monoterapi av ångest och depression och ger oss viss evidens för behandlingen. Men vi vet egentligen ingenting om vad som händer när vi behandlar våra patienter med komplex problematik.

Psykofarmakas introduktion under förra seklet har förstås revolutionerat omhändertagandet av psykiskt sjuka. Klinisk erfarenhet hos en klok och erfaren psykiater är också en fantastisk tillgång för den här patientgruppen. Som vårdcentralsdoktor har jag inte mycket att komma med kunskapsmässigt vid svår psykisk sjukdom. Men jag kan ändå fundera lite över grunderna när jag träffar en patient med emotionellt instabil personlighetsstörning som behandlas med Sertralin, Voxra, Lyrica, Seroquel och Zopiclone och inte sett någon effekt av behandlingen. Den läkemedelsbehandlingen baserar sig nog mer på klinisk erfarenhet än evidens. Och för mina patienter med oerhört svår psykosocial situation tror jag att det är väldigt olämpligt med en rent biologisk inställning. Vi behöver intressera oss litet mer för vad våra patienter berättar i stället för att enbart sätta in medicin på medicin.

Några år på vårdcentral och randning på en psykiatrisk mottagning har fått upp mina ögon för den här patientgruppen och har fått mig att tänka om. På min mottagning på vårdcentralen träffar jag tyvärr på patienter av ett helt annat slag än de som presenterades på utbildningen. I stället för väldefinierade diagnoser, såsom depression, generaliserat ångestsyndrom och cykloid psykos, ser vi snåriga blandtillstånd av nedstämdhet, ångest och självskadande beteende. Gärna med betydande inslag av kroppsliga symtom. Alkoholmissbruk, polyfarmaci och missbruk av beroendeframkallande läkemedel grumlar bilden. Ekonomiska och sociala problem är betydande. Patienterna har inte väldefinierade psykiska sjukdomar utan en komplex psykosocial problematik där doktorn ofta känner sig maktlös. 

Posttraumatiska tillstånd behöver uppmärksammas mer i dag när vi har fått en mängd nyinkomna flyktingar från oroshärdar såsom Syrien. Men dagliga trauman under en utsatt uppväxt påverkar också psykisk hälsa hos den vuxne. I samtal med patienter med personlighetsstörning och depression framkommer påfallande ofta gamla trauman i anamnesen, det är min erfarenhet. Varför ska vi ta reda på det? En viktig anledning tycker jag är att avvärja pågående trauma. Ibland ser man behandlingsrefraktära tillstånd där det efteråt visar sig att patienten levt mitt i ett pågående trauma.

Jag tycker att det är orimligt att ösa in stora mängder psykofarmaka i en patient om det efteråt visar sig att hon och barnen hela tiden varit misshandlade av maken. En bra terapeut kan förstås vara till god hjälp i den situationen. Men centralt är att vi inte bara kan titta på och medicinera, utan vi måste hjälpa patienten att förändra sin livssituation.

Vad har vi för redskap för att få patienten att berätta sin historia? »Har du varit utsatt för våld i en nära relation?« är en användbar fråga. Påfallande ofta berättar mina patienter om upprepade trauman utan att frågan behövs. Många av mina patienter med psykisk ohälsa kan redogöra för oerhört tuffa upplevelser under uppväxten. Doktorn kan vara ett gott stöd för att sporra en patient att kontakta en kvinnojour om misshandeln pågår just nu.

Socialtjänsten är också ett viktigt redskap för att hjälpa våra patienter. Vid misstanke om barnmisshandel har vi skyldighet att göra en orosanmälan till socialtjänsten, något som är underutnyttjat, enligt min mening. HBTQ-patienter är tyvärr också en utsatt grupp. Att komma ut som gay eller att hemlighålla sin sexuella läggning har ofta beskrivits för mig som ett trauma. Jag tar aldrig för givet att patienten lever i en heterosexuell relation. »Har du någon fast partner?« är en användbar fråga.

Den stora gruppen patienter med odiagnostiserade neuropsykiatriska funktionhinder behöver också uppmärksammas mer. Vi behöver dessutom skapa en förtroendefull konsultation för att kunna göra en kvalificerad bedömning av risk för suicid. Jag behöver vara en doktor som patienten vågar ta upp sina suicidplaner med, eftersom han eller hon vet att det kommer att leda till att jag kan hjälpa.

Sammanfattningsvis behöver vi intressera oss för den psykosociala bakgrunden hos våra patienter med psykiska besvär i stället för att rutinmässigt sätta in ett nytt läkemedel. Vi behöver lära oss att samverka i patientens sociala miljö för att hjälpa till att förändra en svår livssituation. Det är primärvården bra på, men vi kan bli ännu bättre.