Matallergi kan vara ett svårt handikapp – som inte syns

Matallergi ökar i förekomst och kan klassificeras som ett folkhälsoproblem [1]. Svår matallergi är vanligare än svår astma, och i Barnens miljöhälsoenkät 2011 uppges 8 procent av 12-åringar ha läkardiagnostiserad matallergi enligt föräldrarapport [2]. 

Allergiska reaktioner på mat varierar från lindrig klåda i munnen till anafylaxi – en snabbt insättande reaktion från flera organsystem, vilken är potentiellt livshotande [3]. Internationella studier visar att antalet fall av anafylaxi ökar och att livsmedel är den dominerande utlösande orsaken [4, 5]. Med dagens diagnostiska metoder kan vi inte förutsäga risken för att reagera med anafylaxi [6, 7].

Trots risken för allvarliga allergiska reaktioner, och även för att avlida, finns det hittills ingen botande behandling vid matallergi. Detta påverkar vardagslivet och kan vara ett avsevärt osynligt handikapp [8, 9]. Dagens strategi är att undvika livsmedlet i fråga och att ge symtomatisk behandling efter oavsiktlig exponering.

Sensibilisering är inte detsamma som klinisk allergi

Överkänslighet/allergi mot mat är ett begrepp som kan innefatta allt från aversion till livshotande allergiska reaktioner. Matöverkänslighet/-allergi kan ha olika orsaker (Figur 1).

Hos barn och ungdomar dominerar IgE-förmedlad matallergi, vilken definieras som förekomst av IgE-antikroppar mot det allergen man reagerar på i kombination med typiska allergiska symtom från t ex hud och/eller slemhinnor [4]. Det är viktigt att känna till att sensibilisering, dvs förekomst av IgE-antikroppar i blod eller hud, inte är lika med klinisk allergi [4]. 

Hos dem som är sensibiliserade mot något allergen kan den allergiska reaktionen starta när de återigen blir exponerade. Tiden mellan första exponering och symtom vid återexponering kan variera. Ett spädbarn kan bli sensibiliserat mot mjölkprotein via mammans bröstmjölk och reagera allergiskt på mjölkprotein vid 1–2 månaders ålder. Barn kan även utveckla allergiska symtom många år efter den första exponeringen, trots att de har tålt exempelvis jordnötter under de tidigare åren.

Diagnostiken har utvecklats

Anamnes. Genom en noggrann anamnes är det ofta möjligt att identifiera utlösande matallergen. Dosen som utlöste reaktionen ger tillsammans med de akuta symtomen en god uppfattning om svårighetsgraden. En liten dos som snabbt utlöser en svår reaktion talar för en svårare allergi. Symtom från kroppens slemhinnor, hud och cirkulation uppkommer vanligen snabbt efter exponering, från några minuter till ett par timmar. 

De vanligaste symtomen är urtikaria, magont, kräkningar och diarré. Även andningsbesvär kan förekomma men är inte lika vanligt. Eksem kan komma dagen efter exponeringen, och det kan då vara svårt att utreda vilket födoämne som utlöste reaktionen. Eksem hos barn är i de flesta fall inte allergiskt betingade. Allergi ska dock uteslutas/fastställas om eksemet är generaliserat, svårbehandlat eller ses i kombination med andra allergiska symtom. Eksem som inte förbättras av adekvat smörjning med svag kortisonkräm hos barn under 1 år bör föranleda misstanke om matallergi. 

Det är dock viktigt att komma ihåg att om allergi konstateras och barnet inte längre exponeras för allergenet i fråga, kommer eksemet inte med automatik att försvinna. 

Ospecifika symtom på födoämnesallergi kan vara dålig viktuppgång eller matvägran, framför allt hos spädbarn och yngre barn.  

Analys av IgE-antikroppar. Mer än 90 procent av alla akuta allergiska reaktioner på mat utlöses av mjölk, ägg, trädnötter eller jordnötter. Förekomst av IgE-antikroppar bör utredas endast för misstänkta allergener. Huruvida detta görs med hudpricktest eller med analys av IgE-antikroppar i blod brukar sällan ha betydelse, eftersom överensstämmelsen mellan dessa två analysmetoder vanligtvis är god. IgE-antikroppsnivån i blod/storlek på kvaddel vid pricktest korrelerar till sannolikheten att reagera. Högre IgE-antikroppsnivå/större kvaddel medför större sannolikhet att barnet får allergiska symtom av allergenet i fråga. Korrelationen varierar beroende på allergen och barnets ålder. Ju yngre barn, desto lägre nivå av IgE-antikroppar kan vara förknippad med symtom. 

Det finns ingen nedre åldersgräns för allergitest, men svaren är svårare att tolka hos barn under 6 månader. 

Observera att det inte finns något samband mellan IgE-antikroppsnivå/kvaddelstorlek och symtomens svårighetsgrad. En hög IgE-antikroppsnivå/stor kvaddel behöver inte leda till en svår reaktion och vice versa. 

Eftersom matallergi – i synnerhet under barnaåren – är en dynamisk process, är det viktigt att med jämna mellanrum omvärdera diagnosen i form av förnyad anamnes och provtagning. På så sätt kan man bedöma om tolerans håller på att utvecklas och om provokation med födoämnet ska utföras [10]. Observera att IgE-antikroppar ofta finns kvar även efter toleransutveckling.

Molekylär allergologi/komponentanalys. Ett problem med att mäta IgE-antikroppar mot växtbaserade livsmedel är korsreaktioner mellan pollen och livsmedel men också mellan olika livsmedel, t ex nötter och jordnötter. På senare år har molekylär allergologi/komponentanalys, dvs möjligheten att mäta IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i olika allergener, blivit ett bra tillskott för säkrare diagnostik [11]. Kunskap om egenskaperna hos de enskilda proteinerna i en allergenkälla och patientens grad av sensibilisering mot vart och ett av dem gör det möjligt att skilja mellan primär sensibilisering, »äkta« allergi och sensibilisering beroende på korsreaktivitet. 

Vi kan i dag ta hjälp av komponentdiagnostik för att identifiera individer med »äkta« jordnötsallergi och »äkta« hasselnötsallergi (Fakta 1). 

Analys av den basofila granulocytens känslighet. En metod för att diagnostisera allergi är att stimulera basofila celler med allergen. Vid IgE-förmedlad allergi är mastceller i vävnaden och basofila celler i blodet sensibiliserade med IgE-antikroppar mot det allergen som individen reagerar mot. Genom att stimulera de basofila cellerna in vitro med lägre och lägre doser av allergenet kan den minsta mängd allergener som stimulerar cellerna mätas (CD-sens). Detta har visat sig vara en användbar ersättning för komplexa allergenprovokationer in vivo [12]. En god korrelation har konstaterats mellan CD-sens och dubbelblindad placebokontrollerad provokation med jordnöt [13].

Matprovokationer. Ett annat sätt att diagnostisera och studera matallergi är att göra en matprovokation [14]. Det är dock inte helt riskfritt, eftersom svåra allergiska reaktioner kan uppträda. 

Provokationer kan göras luftburet eller oralt. Orala provokationer görs oftast öppna men kan också blindas. Blinda provokationer passar bra vid utredning av matallergi hos äldre barn/ungdomar med uttalad rädsla samt vid diffusa symtom. Det går att göra provokation med i stort sett all mat, men det är viktigt att börja med en tillräckligt låg dos av maten. Vanligtvis görs provokationer med ett livsmedel med ökande doser med 30 minuters mellanrum och med 2 timmars observation efter sista dosen. Provokationens sista dos ska motsvara en normalportion för åldern. Se även pm om födoämnesprovokationer från Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi (http://www.barnallergisektionen.se). 

Mjölk, ägg och jordnötter ger de vanligaste matallergierna

Allergi mot mjölk, ägg, jord- och trädnötter är de vanligaste IgE-förmedlade allergierna som drabbar barn (Fakta 1, 2 och 3).

Mjölk- och äggallergi. Mjölkallergi drabbar ca 2–5 procent av de yngsta barnen. Vårt fall (Fakta 2) illustrerar vad som är typiskt för barn med mjölkallergi, där debutåldern vanligtvis är mellan 1 och 6 månader. De vanligaste symtomen, som kommer inom några minuter till ett par timmar efter mjölkintag, är från hud och mag–tarmkanal. Cirka 5 procent av barn med mjölkallergi kan få en svårare reaktion, anafylaxi [15]. 

Prognosen vid komjölksallergi är god, och de flesta spädbarn växer ur sin mjölkallergi före 3 års ålder. En riskfaktor för kvarstående mjölkallergi är mycket tidig debut (<1 månads ålder), kraftiga symtom vid små mängder mjölk (<10 ml) och hög nivå av IgE-antikroppar mot komjölk vid debuten. Mjölkallergi kan i enstaka fall kvarstå upp i tonåren och i vuxen ålder och kan då ge mycket svåra allergiska symtom vid intag av extremt små mängder mjölk, vilket medför ett svårt handikapp för de drabbade. Mjölk från andra däggdjur korsreagerar med komjölk och kan därför inte rekommenderas som ersättning.

En metaanalys från 2007 visar att äggallergi drabbar ca 0,5 till 2,5 procent av småbarn beroende på definition och datainsamling [16]. Debutålder för äggallergi är oftast 6–12 månader (medianålder 10 månader). Många barn med äggallergi reagerar första gången de själva äter ägginnehållande kost. Symtomen vid äggallergi är desamma som vid mjölkallergi. Ägg i rå form ger oftare svårare reaktioner än tillagat ägg. 

De flesta växer ifrån sin äggallergi; tidigare studier talar för att två tredjedelar tolererar ägg vid 6–7 års ålder. Nya studier pekar dock på att tolerans kan utvecklas först i tonåren [17]. Kraftiga allergiska reaktioner på äggintag och höga nivåer av IgE-antikroppar mot ägg mätt i blodprov (>50 kE_A/l) eller kraftig reaktion vid hudpricktest (>5 mm) hos ett spädbarn innebär sämre prognos avseende toleransutveckling [18]. Sensibilisering mot ägg under de första levnadsåren är också en riskfaktor för att utveckla andra allergier senare i livet [19, 20].

Vacciner odlade på kycklingembryon kan innehålla en minimal mängd äggprotein. Klinisk erfarenhet och resultat från flera studier visar att barn med äggallergi kan vaccineras som vanligt på BVC/skola [20]. Undantag är barn som har reagerat med anafylaxi på ägg eller annat allergen. Dessa barn ska bedömas av allergiintresserad läkare. 

Jordnötsallergi. Allergi mot jordnötter och trädnötter är de vanligaste matallergierna hos skolbarn och oftast livslång, men toleransutveckling förekommer. Symtomen kan variera från klåda i munnen och ont i magen till svår anafylaxi.  Enligt svenska data från en journalbaserad genomgång av barn som sökt akut på grund av födoämnesallergiska reaktioner i Stockholm orsakades drygt 50 procent av fallen av jordnöt och trädnötter [21].

Cirka 8 procent av svenska barn är sensibiliserade mot jordnöt, varav 50 procent uppger att de får symtom när de äter jordnöt [22]. Genom analys av jordnötens allergena komponenter kan vi i dag i stor utsträckning skilja individer med »äkta« jordnötsallergi från dem med björkpollenassocierade symtom vid jordnötsintag. Ett av proteinerna i jordnötter (Ara h 8) är strukturmässigt mycket likt björkpollenallergenet. På grund av denna strukturella likhet kan en björkpollensensibiliserad individ uppvisa IgE-antikroppar mot jordnöt trots att ingen jordnötsallergi föreligger [22]. Barn och ungdomar med IgE-antikoppar mot endast Ara h 8 (jordnötens björkliknande protein) får inte svåra allergiska reaktioner men kan reagera med klåda och svullnadskänsla i mun och svalg (oralt allergisyndrom). Enstaka undantag kan förekomma. »Äkta« jordnötsallergi associeras med IgE-antikroppar mot mer stabila jordnötsproteiner, s k lagringsproteiner (Ara h 1, Ara h 2 eller Ara h 3) [13, 23]. 

Trädnötter. I Norden är sensibilisering mot hasselnöt vanligare än allergi mot hasselnöt, vilket beror på den utbredda allergin mot björkpollen. Oralt allergisyndrom vid intag av hasselnötter och andra sten-/kärnfrukter förekommer hos cirka hälften av alla björkpollenallergiker. En dansk studie visar att rapporterad pollenrelaterad hasselnötsallergi är 6,6 procent hos unga vuxna (medelålder 22 år) [24].

Med hjälp av molekylär allergologi finns i dag möjlighet att skilja på »äkta« och björkpollenrelaterad hasselnötsallergi, men detta är inte lika väl studerat som för jordnöt [25].

Allergiska reaktioner mot övriga trädnötter, såsom cashew, förefaller bli allt vanligare. Detta beror sannolikt på ökad exponering som en följd av ändrade kostvanor under det senaste decenniet. »Nötter« uppfattas ofta som hälsosam kost och finns i dag i stora mängder i matbutikerna i form av »naturgodis« samt i en del industriframställda produkter, t ex pesto av vissa fabrikat.

Multipel allergi. Det är ovanligt att barn och ungdomar har  många olika matallergier, men det förekommer. Hos dessa barn är det viktigt att regelbundet ompröva diagnosen för att se om något nytt livsmedel kan införas i kosten. Dessa barn och ungdomar har dessutom ofta allergi mot pollen och pälsdjur samt astma och atopiskt eksem. Omhändertagandet behöver ske genom multidisciplinärt teamarbete, där förutom läkare även dietist, barnpsykolog och barnsjuksköterska har viktiga roller. Dietisten har stor kunskap om specialkost och måste arbeta för att barnet/ungdomen får ett fullgott energi-/näringsintag och växer adekvat. Barnpsykologen kan hjälpa föräldrarna i sitt förhållningssätt till barnet och dess allergier; det är lätt att föräldrarna tycker så synd om sitt barn att de har svårt att stödja barnets friska sidor så att den normala utvecklingen kan fortgå. Sjuksköterskan kan vara familjens kontaktperson gentemot sjukvården. 

Många oroar sig för svåra reaktioner

Många med matallergi oroar sig för att få svåra reaktioner, och med denna artikel vill vi öka kunskapen om matallergi bland våra kollegor. 

Anafylaxi är ett potentiellt livshotande tillstånd. Även om internationella studier visar att anafylaxi ökar, främst på grund av att matallergi blivit vanligare [4, 5], finns inga svenska uppgifter om någon ökning av incidensen anafylaxifall. I en svensk barnstudie från 2007 (0–18 år) var incidensen för anafylaxi 32 per 100 000 personår, och 92 procent av fallen utlöstes av allergi mot mat [21].

Nya diagnostiska möjligheter som molekylär allergologi ger bra verktyg för att särskilja pollenrelaterad sensibilisering mot födoämnen från »äkta« matallergi. Korrekt diagnostik underlättar adekvat förskrivning av adrenalinpenna. I dag är överförskrivning relativt vanlig, inte minst hos barn med höga nivåer av IgE-antikroppar mot jordnöt utan att man vet om denna sensibilisering är en korsreaktion med björk eller uttryck för en »äkta« allergi. Att alltid behöva ha med sig sin adrenalinpenna är för många stressande, och man har visat att detta är förknippat med sämre livskvalitet [26]. Barn som tidigare haft en anafylaktisk reaktion, oavsett vilken mat som utlöste den, ska vara utrustade med adrenalinpenna och genomgå undervisning i hur pennan fungerar. 

Vi ser ofta att barn som haft flera svåra allergiska reaktioner är mycket försiktiga med ny mat och mat på nya ställen. Tyvärr fungerar det inte alltid bra med skollunchen. Matallergiska barn kan av misstag få mat de inte tål, vilket kan leda till rädsla för att äta i skolmatsalen, med dåligt näringsintag som följd [2]. Trots allt sker de flesta misstag i hemmet, och många matallergiska barn frågar dagligen sina föräldrar om de tål den mat som serveras. Utbildning av föräldrar och barn (också i hur adrenalinpennan används) är, vid sidan av det medicinska omhändertagandet, mycket viktigt.

Oral immunterapi är en behandlingsstrategi som prövas 

Prognosen för barn med många matallergier är sämre än för barn med endast mjölk- eller äggallergi. Många av dem har kvar sina svåra matallergier när de lämnar barnsjukvården. I dagsläget saknas på många håll i landet både resurser och kompetens för att följa upp dessa unga vuxna. 

I dag finns ingen botande behandling av matallergi, utan de drabbade får undvika de livsmedel de inte tål. Det kan vara svårt, och vid oavsiktligt intag måste de akuta symtomen behandlas. Läkaren måste alltid göra en riskbedömning av vilka mediciner barnet/familjen ska ha. En känd riskfaktor för allvarliga/livshotande reaktioner är en dåligt kontrollerad och underbehandlad astma [27].

Runt om i världen pågår studier av olika behandlingsstrategier. En av dessa är oral immunterapi. Livsmedlet som barnet är allergiskt mot äts i ökande mängder. En begränsning vid oral immunterapi är dock risken för allergiska biverkningar. 

Behandling av matallergi med anti-IgE-antikroppar är en annan behandlingsform som har använts vid allergi mot mjölk [28]. Ytterligare studier krävs dock innan denna behandlingsform kan introduceras i rutinsjukvården.