Sputuminduktion bör väljas före ventrikelsköljning vid tbc-prov

Vid diagnostik av lungtuberkulos används olika metoder. Mikrobiologisk bekräftelse av bakterien är viktigast på grund av flera differentialdiagnoser men också för att följa behandlingsutfallet och upptäcka eventuell resistens för att kunna skräddarsy behandlingen. Utredningsgången innefattar även anamnestiska uppgifter om typiska symtom såsom långvarig hosta med ibland blodtillblandat sputum, nattliga svettningar, ofrivillig viktnedgång och långvarig feber. Utöver detta är fysisk undersökning och radiologisk dia­gnostik av lungorna viktig liksom blodprovstagning, där bland annat hög SR men måttlig CRP-stegring ibland kan ses. Mikrobiologisk verifiering görs ini­tialt från ett spontant upphostat sputumprov med trippeldiagnostik innefattande mikroskopi, PCR och odling. Då vissa patienter inte har produktiv hosta eller har svårigheter att hosta upp sputum behövs andrahandsmetoder för att få till ett luftvägsprov för mikrobiologisk diagnostik. 

Ventrikelsköljning är i dag en av metoderna för provtagning av vuxna patienter med misstänkt lungtuberkulos som inte spontant kan hosta upp sputum. Ventrikelsköljning är en invasiv metod där en sond oftast förs ner via näsan till magsäcken och kan göras på många indikationer, däribland intoxikation, avlastning av magsäcken vid ileus och i diagnostiskt syfte med aspiration av vätska vid tuberkulosmisstanke. Provtagningen i diagnostiskt syfte utförs hos fastande patient på morgonen, eftersom sputum sväljs ned under natten, och aspireras tillsammans med ventrikelsaft. Nackdelar med ventrikelsköljning är tidsåtgången för både vården och patienten, dess biverkningar såsom kräkning, hosta, näsblod och illamående men också betydande obehag för patienten. I en amerikansk studie från 1999 beskrev patienter ventrikelsköljning som den mest obehagliga proceduren som gjordes på en akutmottagning, till och med värre än att dra en led rätt [1]. Dessutom har ventrikelsköljning beskrivits som ineffektiv för provtagning, vilket påpekades redan 1967 [2].

Sputuminduktion är en metod för provtagning vid tuberkulosmisstanke som även används vid diagno­stik av andra luftvägspatogener, som Pneumocystis jiroveci. Vid sputuminduktion inhalerar patienten hyperton koksaltlösning via en nebulisator. Hyperton koksaltlösning ökar delvis sekretionen från luftvägarna samtidigt som den irriterar luftvägarna, vilket inducerar hosta (Fakta 1). 

Vårdprogram i vissa höginkomstländer (däribland USA, Kanada och Nya Zeeland) rekommenderar vid tuberkulosmisstanke sputuminduktion som andrahandsmetod efter spontant upphostat sputumprov, medan andra nämner sputuminduktion utan någon prioritering (Storbritannien, Australien, EU). Bronkoskopi rekommenderas också, men främst där varken spontan upphostning eller sputuminduktion gett resultat eller vid stark misstanke om differentialdiagnos.

Syftet med denna studie var att undersöka vilka alternativa metoder som används vid tuberkulosdia­gnostik vid Sveriges infektionskliniker samt att i en litteraturgenomgång jämföra sputuminduktion med ventrikelsköljning och bronkoskopi avseende dia­gnostiskt utbyte, biverkningar och smittsamhet. 

Metod

Vi skickade i september 2019 ett frågeformulär till alla infektionskliniker i Sverige (svarsfrekvens 27/29) om vilken inbördes prioritering mellan metoder som var praxis för luftvägsdiagnostik vid misstanke om lungtuberkulos hos vuxna. Vidare gjordes en systematisk sökning i Pubmed den 6 september 2019 med sökorden: (»sputum induction« OR »induced sputum«) AND (»tuberculosis« OR »TB« OR »PTB«) AND »adult«, och en sökning den 8 september 2019 med sökorden (»gastric lavage« OR »gastric washing« OR »gastric aspirate«) AND (»tuberculosis« OR »TB« OR »PTB«) AND »adult«. Inklusionkriterier var 1) studier som jämförde minst två av metoderna sputuminduktion, ventrikelsköljning och bronkoskopi med varandra och 2) vuxna patienter. Exklusionskriterier var 1) artiklar på andra språk än engelska och svenska, 2) att studien saknade förutbestämda kriterier för vilka patienter som gick vidare med bronkoskopi och 3) att antalet inkluderade patienter inte framgick.

Resultat

Av totalt 27 tillfrågade infektionskliniker använde 67 procent (18/27) sputuminduktion som andrahandsmetod efter spontan upphostning, medan 22 procent (6/27) använde ventrikelsköljning och 11 procent (3/27) bronkoskopi som andrahandsmetod. 

Av 183 artiklar, inklusive 11 som tillkom från referenslistor, uppfyllde 27 inklusionskriterierna. Sju artiklar exkluderades (två på grund av att antal patienter inte framgick, fem på grund av att förutbestämda kriterier för bronkoskopi saknades), varför 20 artiklar inkluderades i den slutliga analysen. För alla meta­analyser användes utfallsvariabeln diagnostiskt utbyte, definierat som positivt odlingsresultat för M tuberculosis-komplexet. 

En första metaanalys (n = 418 patienter från sex pub­likationer [2-7]) där sputuminduktion jämfördes med ventrikelsköljning (Figur 1 och Tabell 1) visade att det diagnostiska utbytet vid sputuminduktion var ca 3,5 gånger högre än vid ventrikelsköljning (oddskvot [OR] 3,6; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,6–7,8). När sputuminduktion jämfördes med bronkoskopi (Figur 2; n = 447 patienter från 11 publikationer [6-16]) sågs ingen signifikant skillnad (OR 1,2; 95KI 0,7–2,0). I ytterligare en metaanalys (Figur 3; n = 198 patienter från fem publikationer [17-21]) jämfördes ventrikelsköljning med bronkoskopi med ca 60 procent sämre dia­gnostiskt utbyte för ventrikelsköljning (OR 0,43; 95KI 0,24–0,78) jämfört med bronkoskopi. 

I de inkluderade studierna utfördes ventrikelsköljning främst hos fastande på morgonen, medan sputum­induktion oftast gjordes senare på dagen. Endast en studie från Storbritannien [6] undersökte betydelsen av tidpunkten för sputuminduktion, men ingen skillnad kunde ses avseende positivt odlingsutfall för sputuminduktion tre morgnar i rad jämfört med tre tidpunkter senare samma dag  (37 procent [29/79] jämfört med 34 procent [27/79]; P = 0,63). Slutsatsen i denna begränsade studie var att antalet sputumprov som undersöktes var viktigare för att erhålla ett positivt odlingsutfall än provtagningstidpunkt på dagen.

I en randomiserad studie från Sydafrika [22] inkluderades patienter med negativt resultat vid mikroskopi i två sputumprov eller som inte kunde lämna sputum själva under en fyraveckorsperiod. Patienter randomiserades (n = 481) direkt till sputuminduktion eller till att lämna ett upphostat sputumprov med noggranna instruktioner från vårdpersonal. Sammanfattningsvis var resultatet av odling positivt för fler patienter i sputuminduktionsgruppen (19 procent jämfört med 11 procent; P = 0,020). Däremot sågs ingen skillnad i resultat med mikroskopi (koncentrerat sputum undersökt i fluorescensmikroskop) eller PCR (Xpert MTB/RIF) mellan patienter som producerade ett instruerat spontant upphostat sputum jämfört med ett inducerat sputum. 

Biverkningar

Biverkningar vid sputuminduktion beskrivs som lindriga och övergående, och de vanligaste är illa­mående och kräkningar (3–4 procent), huvudvärk (3–4 procent), andfåddhet (2–4 procent) och hjärtklappning (1–4 procent) [22, 23]. Bronkkonstriktion finns beskriven (8–32 procent hos patienter med lindrig till allvarlig astma), och därför rekommenderas att en snabbverkande betaagonist (till exempel salbutamol) ges före sputum­induktion hos patienter med lungmedicins­ka dia­gnoser såsom KOL, astma eller hyperreaktiva luftvägar [24]. Ventrikelsköljning beskrivs av patienter som smärtsam men framför allt mycket obehaglig [1]. Vanliga biverkningar vid ventrikelsköljning är illamående, kräkningar, smärta och hosta, och mindre vanliga aspiration, penetration av esofagus och magsäck samt skallbas, men frekvenser av biverkningar finns inte beskrivna för ventrikelsköljning [25]. Biverkningar vid bronkoskopi är oftast  lindriga, men allvarliga biverkningar, som påtaglig dyspné, arytmier, hjärtstopp, större blödning, pneumotorax och allvarlig hypoxi/hyperkapni, förekommer i en frekvens på ca 1 procent [26]. Bronkoskopi har en mortalitet på ca 0,04 procent oavsett indikation, vilket inte beskrivits vid vare sig ventrikelsköljning eller sputum­induktion.

Vårdhygienska aspekter

Smittspridning av tuberkulos mellan patienter vid sputuminduktion har beskrivits i ett fåtal rapporter, både på grund av felaktigt konstruerade rum, med positivt i stället för negativt lufttryck mot intilliggande vårdlokal, och icke-adekvat desinfekterad nebulisator [27, 28]. Smittspridning i samband med ventrikelsköljning har inte framkommit i vår genomgång, möjligen för att detta globalt inte är en vanlig metod för tuberkulosdiagnostik hos vuxna. Däremot börjar patienter ofta hosta [29] i samband med ventrikelsköljning, och den bör därför betraktas som en procedur förenad med risk för luftburen smitta. Flera rapporter beskriver smittspridning mellan patienter vid bronkoskopi, och orsaker är otillräcklig rengöring eller desinfektion av bronkoskopen [30, 31]. I Sverige har smittspridning till personal förekommit i samband med bronkoskopi vid städning av bronkoskopirummet på grund av otillräcklig ventilation och för att personal inte använt andningsskydd [opubl data; 2019].

Internationellt rekommenderas att alla hostindu­cerande procedurer vid tuberkulosdiagnostik som inte kan ske utomhus ska ske i rum med negativt lufttryck eller isoleringsrum för luftburen smitta, AIIR (airborne infection isolation room), med minst 12 luftväxlingar/timme och negativt tryck alternativt i speciella stängda bås med adekvat ventilation [29]. Det finns inga specifika vårdhygieniska riktlinjer för sputuminduktion i Sverige, men Svensk före­ning för vårdhygien rekommenderar att patienter med luftburen smitta vistas i isoleringsrum med negativt lufttryck och minst 12 luftväxlingar/timme för att förhind­ra smittspridning [32], det vill säga i enlighet med internationella riktlinjer. Dessutom rekommenderas en tryckvakt på utsidan av rummet, som indikerar negativt tryck, och att luftväxlingar kan övervakas och kontrolleras. Personal som deltar i undersökning, behandling och omvårdnad av patient med misstänkt eller säkerställd smittsam tuberkulos ska använda andningsskydd med filterfunktion av typen FFP3 [33] samt tillämpa basala hygienrutiner. En alternativ möjlighet för kliniker som inte har tillgång till isoleringsrum är att utföra hostinducerande procedurer utomhus [29]. Viktiga aspekter att ta hänsyn till är sekretess och patientens integritet, då proceduren kan bevittnas av andra, väderaspekter, tillräckligt avstånd till andra personer samt tillgänglighet för patienter som till exempel använder rullstol. Då sputum­induktion görs utomhus ska assisterande personal inte stå direkt framför patienten utan se till att hålla tillräckligt avstånd; om detta kan uppfyllas behövs inte andningsskydd. 

Sammanfattning

Vår genomgång talar starkt för att sputuminduktion för diagnostik av lungtuberkulos är en känsligare metod än ventrikelsköljning och har lindriga och övergående biverkningar. Styrkan i vår studie är att vi försökt inkludera alla tillgängliga studier för diagnostik av tuberkulos, även från 1960-talet då en stor del av tuberkulosdiagnostiken utvecklades. Vi tar även upp and­ra viktiga faktorer såsom vårdhygienska aspekter av och patientnöjdhet med olika diagnostiska metoder, som också är mycket centrala i all vård. Begränsningar i vår studie är att vi endast tillfrågat infektionskliniker i Sverige, och om vi även inkluderat lungmedicinska kliniker finns möjligheten att de dia­gnostiska metoderna skiljt sig från vårt resultat. And­ra begränsningar är att den systematiska sökningen endast gjordes på Pubmed.

Vi rekommenderar sputuminduktion i stället för ventrikelsköljning som andrahandsmetod vid provtagning av vuxna patienter med misstänkt lungtuberkulos, där mikroskopi och PCR av spontant upphostat sputumprov gett negativt resultat, och som förstahandsmetod då patienten inte kan lämna ett spontant upphostat sputumprov. Bronkoskopi har en fortsatt viktig roll om mikroskopi och PCR ger negativa resultat vid kompletterande sputuminduktion samt även som metod för utredning av differential­diagnoser. Ventrikelsköljning bör reserveras för patienter som inte kan medverka till vare sig spontan upphostning av sputum, sputuminduktion eller bronkoskopi. Ytterligare studier av hur provtagning med sputuminduktion och ventrikelsköljning kan optimera diagnostik hos barn i olika åldrar behövs, och denna studie avser endast vuxna. Då alla tre procedurer kan inducera hosta ska vårdpersonal som deltar i undersökningen använda andningsskydd av typen FFP3, och undersökningen bör ske i ett rum för luftburen smitta med negativt lufttryck och med 12 luftväxlingar/timme.

Läs även:

Författarintervju med Johanna Kuhlin