Hälsosam kost: en viktig faktor i insatserna mot barnfetma

Fetma och övervikt har ökat markant bland barn och ungdomar från början av 1980-talet till år 2000. I USA förekommer fetma hos cirka en tredjedel av vuxna och en sjättedel av barn och unga [1, 2]. Även i tidigare fattiga länder, som Indien och Kina, är förekomsten av fetma numera hög [3]. I Sverige och norra Europa är förekomsten av barnfetma ca 3–5 procent [4]. 

Vid fetma är andelen kroppsfett märkbart hög, vilket påverkar hälsan negativt [5]. I kliniken används kroppsmasseindex (BMI) för att bedöma om en person har fetma eller övervikt [6, 7]. Barns tillväxt mäts och BMI beräknas vid hälsokontroller på BVC, i skola eller vid besök i vården. BMI prickas vanligen in i tillväxtkurvor, där de kan jämföras med referensvärden och internationella BMI-gränser för övervikt och fetma (Figur 1). Fetma har en rad följdsjukdomar, framför allt typ 2-
diabetes och hjärt–kärlsjukdomar, men även andra hälsoproblem. Denna samsjuklighet kan ofta uppträda tidigt. 

Multifaktoriella orsaker

En rad faktorer anses orsaka fetma [8-10]. En energibalans där intaget överskrider förbrukningen är den direkta orsaken. Ekonomiska och sociala förhållanden, globalt, nationellt, lokat och i hemmet, är bakgrundsfaktorer [11]. Andra mekanismer – genetiska, mikrobiella, tidig programmering/uppfödning samt psykiska och sociala faktorer – modifierar energibalansen individuellt. En sedan 1980-talet påtagligt förändrad, »fetmaframkallande« levnadsmiljö [12] anses ligga bakom den globalt ökade förekomsten av fetma. Miljöns betydelse kan illustreras av den uttalade och snabba normaliseringen av vikt som kan iakttas hos ungdomar som fosterhemsplacerats och där inga andra förändringar än miljöbytet ägt rum [S Mårild, opubl data]. Förekomsten av fetma är snedfördelad och högst bland barn i familjer med låg socioekonomisk nivå, kort utbildning och låga inkomster [13]. 

Hälsofrämjande insatser

Målet med hälsofrämjande insatser är att skapa en miljö som gör det naturligt och möjligt att göra hälsosamma val, t ex att det finns allsidig, hälsosam kost och dryck på regelbundna tider eller att stadsplaneringen främjar trygg och säker promenad eller cykling till skolan. Vidare vill man begränsa exponeringen för det som är ohälsosamt, t ex socker via skatter (Norge, Finland och USA), för högt energiintag via kalorideklarerade måltider (New York) och söta drycker genom att öka tillgången till kranvatten (inom EU-projektet IDEFICS). 

I Sverige arbetar många kommuner hälsofrämjande med insatser som rör allt från stadsplanering, t ex cykelbanor, till servering av frukost via skola/fritids. Hälsofrämjande insatser kan motverka den ojämlikhet i hälsa som beror på socioekonomiska förhållanden och har samtidigt hälsoekonomiska fördelar [14]. Förebyggande insatser för barn och unga i Sverige sker främst inom hälso- och sjukvården, t ex med råd på BVC, i tandvården eller skolhälsovården, där barn med fetma enkelt identifieras med hjälp av tillväxtkurvan. Enbart information till föräldrarna om att barnet har fetma leder, även utan andra åtgärder, till en sänkning av BMI [15]. 

Den multifaktoriella bakgrunden till fetma kräver multidisciplinära specialiserade team där, förutom läkare, dietist, sjukgymnast, psykolog och kurator ingår. Modeller för sådan behandling finns, exempelvis vid överviktsenheten vid Universitetssjukhuset i Skåne [16], Rikscentrum Barnobesitas, Huddinge [17] och Tyskland [18]. Även upplägg för enklare behandlingsinsatser i primärvården finns [19]. 

Regional samordning av insatser

Fetma hos barn är en folksjukdom, och det är viktigt att samordna olika aktörer inom vården och i samhället. Exempel på det är Västra Götalandsregionens webbaserade beslutsstöd [6], som är ett handlingsprogram med hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser mot övervikt/fetma. Målgrupper är personal inom hälso- och sjukvård (t ex barn- och skolhälsovård, barn- och ungdomsmedicinsk mottagning) kommuner (t ex förskola, skola) och allmänheten. 

Skolmaten

Alla barn i Sverige erbjuds i skolan och förskolan en hälsosam och allsidig kost. Det är unikt, det gynnar barnes hälsa direkt och kan fungera som ett bra exempel för barnen och deras familjer. För att tillgodose skollagens krav på näringsriktiga skolmåltider finns ett utvärderat och kostnadsfritt verktyg, »Skolmat Sverige«, som är ett samarbete mellan Karolinska institutet och Stockholms läns landsting m fl [20]. Med hjälp av detta kan skolor utvärdera, utveckla och dokumentera skolmatens kvalitet. Andra initiativ är »Skolmatsakademin«, ett nätverk vars syfte är att öka kunskapen om mat, måltider och effekter på hälsan. 35 kommuner i Västra Götalandsregionen medverkar [21].

Behandling och rekommendationer

Det primära målet med behandling av fetma är att förbättra barnets långsiktiga fysiska hälsa genom att skapa varaktiga och hälsosamma livsstilsvanor [22]. De behandlingsmodeller som är effektivast involverar hela familjen och berör kost, fysisk aktivitet och beteende [23]. Bibehållen kroppsvikt är en bra målsättning för behandlingen eftersom BMI då sjunker på grund av längdtillväxten. Den rekommenderade energinivån beror på barnets ålder, längd, kön och grad av fetma. Det är viktigt att kosten är näringstät så att barnet får i sig all näring som behövs för längdtillväxt. Lågkaloridiet (<1 200 kcal) rekommenderas inte utom i enstaka fall där annan behandling inte har gett önskad effekt [22]. 

Målet är långsiktigt hälsosamma kostvanor i linje med de nya Nordiska näringsrekommendationer (NNR) [24] som fokuserar på hela kosten och hälsosamma matvanor i stället för på enskilda näringsämnen. Utöver detta är inte mycket ändrat. Kosten ska innehålla mycket frukt och grönsaker, fullkornsprodukter, fisk, vegetabiliska fetter och magra mjölkprodukter. Man avråder från högt intag av godis, bakverk, söta drycker, vitt mjöl och hårda fetter (smör), som kan öka risken för olika sjukdomar och leda till viktuppgång. Rött kött och charkprodukter ska ätas i begränsad mängd. 

En ny SBU-rapport om mat vid fetma har publicerats [25], vars enda råd avseende barn rör intag av mejeriprodukter. Rådet har baserats på en enda studie på iranska barn, där intag av ca 850 mg kalcium/dag (= 2 glas mjölk + 4 skivor ost) hade förebyggande effekt på fetma [26, 27]. Svenska barns kalciumintag är i snitt 900 mg/dag och högre än hos barnen i studien. Att öka intaget av mjölkprodukter vid behandling av barn med fetma är därför endast befogat om intaget är ovanligt lågt.

Barnobesitasdietister i samverkan (BODIS) har gett ut riktlinjer för kostbehandling av fetma hos barn [28]. Dietistens roll är viktig. Med hjälp av kostanamnes och matdagbok får dietisten en överblick av familjens kostvanor, och tillsammans avgör de vilka förändringar som är enklast att börja med och att genomföra. Det viktigaste är att förändra stegvis och att följa upp. För stora förändringar på en gång ställer för höga krav och riskerar att inte bli genomförda. De kostvanor man bör fokusera på är att öka intaget av frukt och grönsaker (minst fem per dag), minska intaget av söta drycker, ha regelbundna måltider, frukost dagligen och att laga och äta maten tillsammans hemma [22]. 

NNR:s rekommendationer är tre huvudmål och 1–3 mellanmål per dag. När det gäller barn är det framför allt viktigt att tidigt skapa goda rutiner, som regelbundna måltider med frukost, lagad lunch och middag samt mellanmål (gärna frukt/grönsaker) efter individuella behov. Frukosten är viktig. Många ungdomar är morgontrötta (sena tv-, dator- och mobilvanor) och hoppar ofta över frukosten. Det har visats att de som äter frukost regelbundet har minskad risk att utveckla övervikt och presterar bättre [29]. Frukt och grönsaker är rika på vitaminer och mineraler, fattiga på kalorier och kan ersätta sötsaker. Vatten rekommenderas som törstsläckare. Med ökad vattenkonsumtion kan man minska läsk- och saftkonsumtionen [30]. Mjölk ska självklart finnas som måltidsdryck, gärna med låg fetthalt. Lågfettmjölk innehåller dessutom D-vitamin (0,45 μg/dl), i motsats till mjölk med 3 procents fetthalt, som innehåller enbart 0,02 μg D-vitamin/dl.

En bra utgångspunkt är att först lägga grönsaker på tallriken och sedan fylla på med pasta/ris/potatis och kött/fisk/ägg/baljväxter, vilket motsvarar tallriksmodellen. En portion mat är energimässigt oftast tillräckligt. Är hungern större än så kan man lägga upp mer grönsaker. Lördagsgodis är en bra svensk vana. Godis, kakor, glass, snacks och sötade drycker är s k utrymmesmat och bör intas mer sällan, ca 1–2 gånger/vecka. Insatser kring kost omfattar även äthastighet, rutiner i hemmet, val av föda, inköp av mat, strategier för att klara sug etc. 

BODIS riktlinjer innehåller användbara tips och rekommendationer vid kostbehandling (Fakta 1) [26] och dessutom informationsmaterial på nätet. Livsmedelsverket, Folkhälsoguiden och Västra Götalandsregionens beslutsstöd för fetma tillhandahåller material som kan användas för både hälsofrämjande och behandlande insatser.

Resultat från IDEFICS-studien 

IDEFICS-studien (Identification and prevention of dietary- and lifestyle-induced health effects in children and infants) startades i syfte att bidra till ett vetenskapligt underlag för att minska risken för livsstilsrelaterade sjukdomar [31]. Studien har finansierats av EU och omfattar centra i Belgien, Cypern, Estland, Tyskland, Ungern, Italien, Spanien och Sverige (Göteborg) [32]. I studien ingick en kartläggning av barns hälsa med standardiserade metoder och samhällsbaserad intervention med hälsofrämjande och förebyggande insatser mot livsstilsrelaterad ohälsa hos barn och unga. »Hälsoraketen«, en praktisk metodhandbok, är den för Sverige anpassade och vidareutvecklade modellen av IDEFICS [33]. 

Vid studiens början 2007–2008 undersöktes ca 16 000 barn i åldern 2–9 år [34]. Resultaten visade på stora skillnader i förekomsten av övervikt/fetma. Förekomsten var lägst i Belgien och Sverige 8,7 respektive 10,8 procent, 14–20 procent i Estland, Spanien, Tyskland och Ungern och 23,4 procent på Cypern. Södra Italien skilde sig markant med en förekomst över 40 procent, varav cirka hälften hade fetma [35]. 

I de inledande studierna visade det sig att föräldrar mycket väl visste vad barn generellt behöver för att må bra, men de var osäkra på sin roll i främjandet av hälsosamma vanor [36]. För barn är det naturligt att föräldrar sätter upp regler hemma, och föräldrar påpekar gärna vikten av regler för god hälsa, men kommunikationen mellan föräldrar och barn är ofta begränsad och reglerna följs inte upp. Det kan förklara varför barn sällan följer regler som har med hälsosamma vanor att göra [37].

Fem frukter eller grönsaker om dagen rekommenderas i många länder, men få barn nådde upp till det. Bland de svenska barnen nådde 14 procent upp till rekommendationerna och låg därmed högst. När det gäller intag av söta drycker, hamburgare och pizza var svenska barns konsumtion i genomsnitt lägre än bland jämnåriga barn från andra länder, och de hade även ett högre intag av fullkornsbröd [38]. Med en poängskala bedömdes om barnens kost liknade medelhavsmaten, dvs var rik på frukt, grönsaker, fisk, oliv- och rapsolja, nötter, fullkornsprodukter och innehöll mindre av rött kött och mejeriprodukter. Ett oväntat resultat var att de svenska barnen hade högst poäng. Barn som intog en medelhavslik kost ökade inte sitt BMI och midjemått lika mycket som övriga barn efter två år [39]. 

Förkärleken för fett och sött varierade. Majoriteten av barn i Ungern och Sverige tyckte mest om sötad juice, medan barnen i Belgien och Tyskland föredrog naturlig, osötad juice. De tyska barnen tyckte mest om kex med hög fetthalt; de svenska barnen föredrog kex med låg fetthalt. Ålder spelade en viktig roll: med stigande ålder föredrog allt fler sötade drycker. Man noterade också ökad risk för övervikt om man gillade söt eller fet mat – mest utpräglat hos flickor [40].

Kostvanor kan vara starkt kopplade till aktivitetsvanor, vilket visades i en studie med endast svenska barn. För varje ökad timme framför tv:n ökade läskkonsumtionen med 50 procent [41]. Därför är det viktigt att ha en helhetssyn vid beteendeförändringar och inte enbart fokusera på kostvanor utan se kopplingen till andra vanor.

Har fredagarna blivit en del av helgen? En studie visade att konsumtionen av socker och sockerrika livsmedel på fredagar inte oväntat låg någonstans mittemellan den på helgerna, då intaget är högre, och vardagarna. Det fanns däremot ingen skillnad i energiintag; barnen verkar alltså kompensera för det högre sockerintaget på helgerna genom att äta mindre av annat, vilket blir en näringsmässigt sämre kost [38]. 

En kostfaktor som indirekt påverkar energibalansen är hur länge barnet har ammats. Evidensen angående sambandet mellan amning och utveckling av övervikt är inte konklusiv enligt en översikt [42], medan en annan fann övertygande evidens [43]. Vi fann att barn som ammades helt under de första 4–6 månaderna löpte 25 procent mindre risk att bli överviktiga vid 8 års ålder än barn som ammades delvis eller inte alls [44]. En viktig mekanism tycks vara självreglering av ätandet. 

Modedieter och konsumtionstrender

Modedieter kan definieras som kostprogram med ivriga förespråkare för att just denna kost löser människors vikt- och hälsoproblem. Ekonomiska incitament kan finnas. Kvällspressen säljer bra med rubriker om snabb och säker viktnedgång med metoder som kan locka (»bacon till frukost«). Denna typ av kost skiljer sig från husmanskost och kost i allmänhet. Några delar kan vara evidensbaserade, andra kan helt sakna vetenskapligt stöd. Utvärderingar av programmen som helhet är få och inte gjorda på lång sikt. Det finns inga utvärderingar av långtidseffekter när det gäller barn och unga. Målgrupperna för modedieterna är inte definierade, och både vuxna och barn med allt från normalvikt till fetma kan anamma dessa dieter. Fetmans multifaktoriella bakgrund beaktas inte, utan man ser kostförändringar som det enda viktiga. 

Glykemiskt index (GI) är ett mått på kolhydraters blodsockerhöjande effekt. Ett lågt GI medför att det snabba insulinsvaret hålls nere. Detta skulle kunna betyda att mättnadskänslan blir långvarigare och att sug och småätande begränsas, men det finns inga studier som visar denna effekt. Det finns däremot studier som visar att intag av söta drycker kan kopplas till utveckling av övervikt och fetma [30]. Sockerintag i flytande form ger sannolikt dålig mättnadskänsla och risk för stort kaloriintag. Att begränsa denna typ av intag av sött och att rekommendera kolhydrater med lågt GI (fiberrika grönsaker, fullkorn) bör vara en del i kostbehandlingen av barn med fetma. Speciellt utformad GI-kost rekommenderas inte till barn med fetma [25]. 

Lågkolhydratkost (LCHF, low carbohydrate high fat) är en diet vars grund är att fett har lågt GI, vilket ger långvarig mättnad. Långtidsnyttan av LCHF har inte studerats hos barn och unga. Däremot har kost med lågt innehåll av kolhydrater och/eller lågt GI jämförts med begränsade portioner. Båda varianterna hade positiv effekt, men den kolhydratfattigare kosten var svårare att upprätthålla i längden [45]. 

Konsumtionstrenderna i samhället visar en skrämmande utveckling. Konsumtionen av läskedrycker, cider m m har t ex trefaldigats sedan 1980 [46] och ligger i dag på ca 90 liter per person och år. Ökningen verkar dock ha avstannat de senaste 3–4 åren. Sveriges bryggerier rapporterar till och med en lätt tillbakagång (2 procent) i försäljningen av läsk från 2011 till 2012 men samtidigt en försäljningsuppgång på 28 procent av sport- och energidrycker [47]. Intaget av flytande socker har stannat på en alldeles för hög nivå, och en minskning till 1980-talets nivåer verkar osannolik. 

Försäljningen av matfetter återspeglar möjligtvis de rådande modedieterna: från 2010 till 2012 ökade försäljningen av smör med 10 procent [48]. Samtidigt minskade försäljningen av lättmargarin ungefär lika mycket. Intaget av mättat fett ökade också under samma period i form av bacon och grädde, som har ökat stadigt sedan 2005. Ingen ökad konsumtion av standardmjölk visas, vilket vore förväntat med tanke på diskussionen i Sverige [46]. Möjligtvis döljs den av en fortsatt nedgång av all mjölkkonsumtion.

Konklusion

Barn med övervikt och fetma är en tickande hälsobomb: det omedelbara problemet är mycket dålig livskvalitet. På sikt, kanske redan i tonåren eller i ung vuxenålder, hotar en rad sjukdomar kopplade till fetma. Extrem fetma och typ 2-diabetes förekommer numera hos tonåringar i Sverige. Det är viktigt att läkare inser vidden av detta problem och engagerar sig i prevention och behandling.