Under de senaste åren har det i vetenskapliga artiklar beskrivits att antibiotika kan ge smärtlindring och till och med bot för vissa patienter med långvarig ryggvärk, med eller utan benvärk. Detta måste, i ljuset av det ökande hotet av antibiotikaresistens och med tanke på hur vanligt det är med ryggbesvär [1], undersökas noggrant. 

Hypotesen för denna behandling är att olika bakterier, men framför allt den mycket vanliga hudbakterien Cutibacterium acnes (tidigare Propionibacterium acnes), via blodkärl skulle sprida sig till degenererade diskar och där få fäste. Här skulle nu en »låggradig subklinisk infektion« trigga en inflammatorisk reaktion, reta nociceptiva nervändar och framkalla smärta. I en uppmärksammad artikel från 2013 i European Spine Journal beskrivs detta av Albert et al, som menar att vissa av dessa patienter kan behandlas med antibiotika [2]. Andra studier som inte funnit detta samband eller som har varit försiktiga i sina slutsatser har publicerats [3], men har inte fått samma publika genomslag [4]. 

Albert et al har också beskrivit att så kallade Modic-­förändringar (specifikt Modic-förändringar typ 1 = ödem i kotkroppen intill disken) på magnetresonanstomografi (MR) skulle kunna kopplas till rygg-/benvärk, samt att dessa dessutom skulle kunna kopplas till förekomst av bakterier [5]. För klassificering av Modic-förändringar används T1- och T2-viktade se­kvenser samt STIR (short tau inversion recovery)-se­kvenser. Modic typ 1, som kommer först, är signalförändringar på grund av benmärgsödem, Modic typ 2, som kommer i en andra fas, beror på benmärgsförfettning och Modic typ 3, i en tredje fas, beror på förbening, skleros [6]. Det är viktigt att inse att Modic-förändringar ofta konstateras vid MR-undersökning av ryggraden hos vuxna, oavsett om patienten har ryggvärk eller inte. Detta beror på att dessa ökar i takt med naturligt åldrande, och framför allt Modic typ 2 blir vanliga. 

Eftersom användning av antibiotika kan vara en framtida »ödesfråga« med tanke på resistensutveckling mot antibiotika, måste de studier som förespråkar sådan behandling vid ryggont granskas noga och också verifieras i andra studier. Forskargrupper har presenterat siffror som tyder på att hundratusentals människor dör varje år till följd av antibiotikaresi­stens, ett problem som förväntas öka, med stora hälso- och ekonomiska konsekvenser [7]. 

Tre nordiska studier

Föreliggande rapport baseras på resultat från tre forskargrupper (Fritzell et al, Udby et al och Bråten et al) i Sverige, Danmark och Norge. Dessa grupper har oberoende av varandra genomfört studier utifrån tre olika perspektiv, men med inriktning på samma grundfråga. Studierna är publicerade i internationella tidskrifter (Spine, European Spine Journal och BMJ) under sista halvåret 2019. Resultaten kompletterar varandra och ger som gemensam slutsats att antibiotika, i avsaknad av klara tecken på en klinisk relevant infektion i disk/kota (diskit/spondylit), inte bör användas vid ryggvärk med eller utan benvärk. Så visade den svenska studien att bakterier som hittas i disk/kota vid kirurgi med stor sannolikhet är resultatet av kontamination [8], den danska studien visade att patienter med Modic-förändringar på lång sikt inte har mer ryggsmärta eller funktionsnedsättning [9] och den norska studien visade att antibiotika vid kvarvarande ryggsmärta efter tidigare diskbråck inte har bättre klinisk effekt än placebo [10]. 

Sverige, Fritzell et al [8]

I den svenska studien utvärderades förekomst av bakterier i diskar/kotor hos två patientgrupper från sju sjukhus. Prov från degenererade diskar och mjukdelsvävnad hos 40 patienter med ischias som opererades för diskbråck i ländryggen (medianålder 43 år) jämfördes med prov från icke degenererade diskar och mjukdelsvävnad hos unga patienter som opererades för skolios, och som inte hade ryggvärk eller diskbråck (medianålder 17 år). Proven analyserades med hjälp av odling och DNA-teknik (16S rRNA-baserad PCR-sekvensering) vid två av varandra oberoende universitetslaboratorier i Göteborg och Uppsala. 

Resultat: Det fanns inte någon relevant skillnad i bakterieförekomst mellan de två grupperna. Inte heller sågs det något samband mellan Modic-förändringar och fynd av bakterier eller mellan rygg-/benvärk och fynd av bakterier eller Modic-förändringar, Figur 1.

Konklusion: Fynd av bakterier eller spår av bakterier, som beskrivits i tidigare studier, är med stor sannolikhet ett resultat av kontamination under den kirurgiska processen. 

Danmark, Udby et al [9] 

I Danmark utvärderades den kliniska betydelsen av Modic-förändringar för ryggvärk och funktion i en kohortstudie med 13-års uppföljningstid. De 204 patienterna stratifierades till en grupp med (39 procent) och en grupp utan (61 procent) Modic-förändringar. Sambandet mellan Modic-förändringar vid studiestart och nedsatt fysisk funktion, mätt med skattningsskalan RMDQ (Roland–Morris disability questionnaire), ryggvärk och sjukskrivning vid uppföljningen beräknades (se den norska studien nedan).

Resultat: Det förelåg ingen skillnad i demografiska data, BMI, rökning, rygg- och benvärk vid studiestart respektive uppföljning. Fysisk funktion mätt med RMDQ var från början lika mellan de två grupperna, men statistiskt signifikant bättre vid uppföljningstillfället hos patienter med Modic-förändringar vid studiestarten, 7,4 versus 9,6 (P = 0,024), Figur 2. Patienter med Modic-förändringar vid studiestart hade dessutom statistiskt signifikant färre sjukdagar på grund av ryggvärk under studietiden, 9,0 versus 22,9 (P = 0,003).

Konklusion: Modic-förändringar på MR hos patienter med ryggvärk vid studiestart var inte negativt associerade med ryggvärk eller funktionsnivå efter 13 år. 

Norge, Bråten et al [10]

I Norge reproducerades i stora delar den danska studien [2] för att utvärdera effekten av antibiotikabehandling vid kronisk ryggvärk. Forskargruppen genomförde en randomiserad placebokontrollerad dubbelblindad multicenterstudie vid sex sjukhus (den danska var en singelcenterstudie). Studien inkluderade 180 patienter med ryggvärk och Modic-förändring typ 1 eller typ 2. Deltagarna randomiserades till tre månaders behandling med antingen amoxicillin 3 × 750 mg eller placebo, och uppföljning skedde enligt »intention to treat« (utfallet räknades efter vilken grupp som patienterna randomiserats till, oavsett eventuell »crossover«) efter 1 år. Utfallet mättes med RMDQ [11], som är ett mått på funktion utifrån skalan 0–23 enheter (0 = bästa tänkbara funktion, 23 = sämsta tänkbara funktion). En minsta skillnad på 4 enheter i amoxicillin-gruppens favör (MCID, minimal clinically important difference) definierades som ett krav för relevant behandlingseffekt, eftersom detta i en norsk studie visats vara den minsta påvisbara utfallsskillnaden som inte beror på slumpen (MDC, minimal detectable change) [12].

Resultat: Vid uppföljningen var amoxicillin-gruppens genomsnittliga RMDQ-värde 1,6 enheter lägre än placebo-gruppens, det vill säga utfallet i båda behandlingsgrupperna var likvärdigt, Figur 3.

Konklusion: Tre månaders behandling med amoxicillin gav ingen relevant klinisk effekt efter ett år hos patienter med kronisk ryggsmärta och Modic-förändringar.

Slutsats

Utgående från i dag befintligt vetenskapligt underlag kan man inte tillråda antibiotikabehandling vid ryggvärk med eller utan benvärk, förutsatt att det inte finns tecken på allvarlig infektion (diskit/spondylit). Ett huvudargument är de tre här beskrivna nordiska studierna, där man inte har kunnat visa något samband mellan Modic-förändringar och ryggvärk och inte heller att antibiotika ger bättre effekt än placebo vid ryggvärk och Modic-förändringar, samt att det finns starka skäl som talar för att fynd av bakterier i vävnader vid diskbråckskirurgi beror på kontamination, det vill säga att bakterier som detekteras i opererade diskar beror på att dessa förts dit från hud och andra vävnader under det kirurgi­ska ingreppet. 

Den norska forskargruppen har tidigare publicerat detta budskap i Norges största dagstidning, Verdens Gang, och vi i de två forskarlagen i Sverige och Danmark vill härmed offentligt ställa oss bakom denna slutsats. Slutsatserna, som nu också publiceras i de tre ländernas läkartidningar, kan ha stor betydelse för att motverka resistensutveckling mot antibiotika i samhället, något som av många forskare beskrivs som ett av de största hoten mot framtida sjukdomsbekämpning. Vårt budskap riktar sig till såväl professionen som patienter och allmänheten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.