Att ens patient suiciderar är en svårt traumatisk händelse för en psykiater, men vilka konsekvenser upplevelsen för med sig för ansvarig psykiater är bristfälligt utforskat [1]. Det årliga antalet självmord av inneliggande patienter i Sverige är okänt. I en nyligen publicerad enkätundersökning [2] med en svarsfrekvens på 34 procent rapporterade författarna att 140 (80 procent) av de 174 psykiatrer som deltog i studien hade varit med om att en av deras patienter suiciderat. 100 (71 procent) av de 140 hade haft fler än en patient som suiciderat. Under sina yrkesverksamma år hade de psykiatrer som var äldre än 45 år (59 procent) i genomsnitt upplevt att 4 av deras patienter suiciderat.
Majoriteten av psykiatrer (72 procent) ansåg att den emotionella effekten var avsevärd. Den dominerande känslomässiga reaktionen på självmordet var sorg (71 procent), därefter kom oro, ångest och rädsla samt självförebråelser, skuld och skam, sömnlöshet och mardrömmar som kunde pågå i månader och år efter den initiala händelsen. Några psykiatrer ansåg att händelsen kommit att prägla deras arbete och karriär inom psykiatrin för all framtid. En majoritet av läkarna rapporterade att självmordet haft en menlig effekt på det kliniska arbetet, och i det avseendet var kvinnor signifikant mer påverkade än män.
Hälften av de tillfrågade ansåg att stöd och förståelse av en kollega som tidigare upplevt en patients självmord hade varit till hjälp. Hälften hade fått stöd hemifrån, men en femtedel av psykiatrerna hade inte fått något stöd alls och lika många upplevde att händelseanalyser och rättsmedicinska processer var skrämmande och anklagande.
De flesta av läkarna ansåg att det till viss del var deras uppgift att förhindra självmord och att de hade goda möjligheter att göra det. Men man påpekade att den kliniska nyttan med att använda riskbedömning för att avgöra den omedelbara risken för självmord är mycket begränsad.
Det är tydligt, skriver forskarna, att det är vanligt att ansvarig psykiater blir allvarligt påverkad av att förlora en patient genom självmord [1, 2]. Den låga svarsfrekvensen skulle kunna vara ett uttryck för att psykiatrerna kände skuld och skam inför det inträffade och kanske var rädda för juridiska påföljder, vilket talar starkt för ett behov av stöd från arbetsgivaren, men som även redovisats i en tidigare studie [1] förekom rådgivning och hjälp från klinikens sida inte rutinmässigt. Studien visar på ett stort behov inom psykiatrin av att säkerställa att hjälp och support för psykiatrer och övrig personal finns lätt tillgänglig liksom möjligheter att bearbeta händelsen om en patient suiciderar.
Referenser
Att psykiatrer känner sig skyldig till patienters död skiljer därför ut psykiatrin från andra specialiteter.
Sannolikt kan de flesta doktorer erinra sig beslut eller ingrepp som i efterhand varit menliga för en patients hälsa och liv, men med en medvetenhet om att livet har sin gång, ingen doktor är omnipotent, sjukvårdens makt över liv och död till sist är kortvarig och att "livet är ett osäkert projekt" med 100% mortalitet.
Man kunde tänka, att på samma sätt som en kardiolog förskriver Trombyl och Ramipril som förlänger överlevnaden men inte eliminerar förekomsten av dödliga hjärtinfarkter, så stretar psykiatern på med sina medel och terapier och hjälper många patienter, men inte alla.
När man läser budskap från aktörer som må ha det behjärtansvärda målet att förebygga suicid, så är det svårt att undgå intrycket att suicid är någon enskild läkares fel. Man kommunicerar nämligen explicit och implicit att läkare kan förebygga suicid i det specifika fallet, samt betydelsen av riskfaktorer för suicid. Och detta trots att inga psykiatriska interventioner (Möjligen clozapin och lithium?) har bevisats signifikant minska fullbordade suicid (Om jag läst NASPS underlagsrapport rätt) eller att det kan förutses genom riskvärdering.
Det är något väsensskilt från analogin med att förskriva Trombyl, som har en effekt på gruppnivå, men inte kan fastställas hos den enskilda patienten. Hjärtinfarkter lex-maria anmäls därför sällan.
Läs t ex:
WHO:s "Preventing Suicide: a resoucre for general physicians"
"...Research has shown that between 40% and 60% of people who commit suicide had seen a
physician in the month prior to suicide..."
"To identify, assess and manage suicidal patients is an important task of the physician,
who has a crucial role in suicide prevention."
Och Förslag till nationellt program för suicidprevention baserat på underlag från NASP:
"Flertalet av de personer som tagit sitt liv har dock haft kontakt med primärvården eller annan hälso- och sjukvård inom en månad före sin död, vilket innebär att flera av dessa suicidfall skulle ha kunnat förebyggas"
Något ingen sade:
"Flertalet av de personer som drabbats av plötslig hjärtdöd har dock haft kontakt med primärvården eller annan hälso- och sjukvård inom en månad före sin död, vilket innebär att flera av dessa arytmier och hjärtinfarkter skulle ha kunnat förebyggas"
Som med alla former av ohälsa är det en angelägenhet för hela samhället att motverka de problem som leder till suicid, det är inte sjukvårdens uppgift. Det torde därför vara av värde att inte underblåsa bilden att sjukvården är den instans som ska eliminera suicid.
Kanske kan alla spaltmeter om suicidrisk i journalerna istället då kanaliseras till försök att hjälpa medmänniskan framför en på det sätt man kan.
"We need to accept that risk conceptualisation and prediction associated with completed suicide is a major public health concern, not a major psychiatric concern. The logical response to this for psychiatry is to abandon misguided attempts at risk prediction and encourage real engagement with the individual patient, their specific problems and circumstances."
Mulder et al, DOI: 10.1192/bjp.bp.116.184960
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/nya-ron/2019/02/sjalvmord-kort-tid-efter-utskrivning-fran-psykiatrisk-klinik/
