Sjuksköterskor står för den största andelen av personalkostnaderna på svenska sjukhus. Försök att minska de totala kostnaderna genom att minska antalet sjuksköterskor eller ersätta dem med personal med lägre utbildning riskerar att leda till neddragning av omvårdnaden [1].

Författarna till en HTA-rapport [2] som undersökt sambandet mellan minskad sjukskötersketäthet och patientsäkerhetsutfallen död, fall och trycksår kombinerade olika studier för att få en säkrare skattning av effektstorlek och en mer sammansatt analys av patientsäkerhetsdata. Studierna bedömdes med hjälp av GRADE-systemets fyra evidensnivåer för att värdera risk för brister i kvalitet [3].

Författarnas slutsats är att det inte går att dra några slutsatser om sambandet mellan sjukskötersketätheten och de studerade faktorerna på grund av betydande heterogenitet mellan studierna, en generellt låg studiekvalitet och ofullständig rapportering. Att det anses omöjligt att dra slutsatser är dock inte detsamma som att det finns bevis för att det inte finns något samband. Rapporten måste därför granskas närmare.

På grund av heterogeniteten i de 44 observationsstudierna avstod författarna klokt nog från att göra en metaanalys av sammanvägda oddskvoter. Övergripande slutsatser kan alltså inte dras. När GRADE används för att bedöma observationsstudier utgår bedömningen alltid från nivån låg kvalitet, med möjlighet till justering, varför det är sannolikt att bedömningen hamnar mellan mycket låg och måttlig kvalitet.

Samtliga studier utmärks av ofullständig rapportering. De flesta förklarar inte varför just den studerade bemanningen användes eller var i organisationen beslut om sjukskötersketätheten fattades. Ett annat viktigt problem med bedömningen beror på utgångsvärdet. En minskning av sjukskötersketätheten med 10 procent får en helt annan betydelse om man utgår från 90 jämfört med 50 procent sjuksöterskor.

Sammantaget medför allt detta svårigheter att tolka resultaten. Merparten av studierna var dessutom från USA, Australien respektive Nya Zeeland; endast två studier var från Europa. Möjligheterna att jämföra det svenska sjukvårdssystemet med de studerade ländernas system är således begränsade.

Tidigare sammanställningar och stora individuella studier stöder sambandet mellan sjukskötersketäthet och patientutfall [4-6]. Några av dessa har identifierats i rapporten, men inte alla. Tidigare evidens avser också sjuksköterskornas utbildningsnivå [7]. Välutbildade sjuksköterskor på magister- och masternivå och disputerade sjuksköterskor med goda kliniska ledaregenskaper är ett grundläggande krav för att kunna erbjuda vård av hög kvalitet och minska risken för dåliga resultat och patientsäkerhetsproblem.

Evidensen för sambandet mellan låg bemanningsnivå och dåliga resultat växer [8, 9]. Rapporter från det belgiska kunskapscentret för hälso- och sjukvård [7] och Världshälsoorganisationen WHO [10] ger klara riktlinjer om hur lämplig kompetensmix ska fastställas i hälso- och sjukvårdsbemanning. De är överens om att lämplig bemanning börjar med en bred analys och resursplanering för att klarlägga de uppgifter som ska utföras och de metoder som kan användas för att lösa dem. Risken är att en sammanställning likt denna [2] ger en enskild bild som inte tar hänsyn till andra faktorer i organisationen [10].

Vi vill uppmana till försiktighet hos beslutsfattare när de tolkar resultaten i rapporten. Författarna gör det väldigt tydligt att de ser en avsaknad av evidens för sambandet mellan kompetensmix och mortalitet, risk för fall och risk för trycksår. Likafullt har tidigare rapporter lämnat andra perspektiv i denna viktiga diskussion, och hänsyn till det måste tas när beslut om bemanning ska fattas. Vår genomgång visar att frånvaro av bevis inte är detsamma som bevis för frånvaro av samband.