Funktionella buksmärtor hos barn – handläggning på en vårdcentral

Återkommande buksmärtor hos barn är en vanlig sökorsak i primärvården [1-4], och smärtdominerade funktionella mag–tarmsjukdomar är den vanligaste orsaken [2, 5]. Den sammanslagna prevalensen internationellt för funktionella buksmärtor hos barn visade sig i en nyligen gjord metaanalys [3] vara 13,5 procent. Ett regionalt vårdprogram ger evidensbaserade råd om hur detta vanliga pediatriska tillstånd ska handläggas [5]. 

Definitioner

De internationellt fastslagna Romkriterierna beskriver funktionella tillstånd i mag–tarmkanalen hos barn och ungdomar [6]. Dessa tillstånd delas in i tre huvudgrupper: 1) kräkningar/aerofagi, 2) buksmärta och 3) förstoppning/avföringsinkontinens. Tillstånden med buksmärta, FAPD (functional abdominal pain disorders), delas in i fyra undergrupper: funktionell dyspepsi (functional dyspepsia, FD), irritabel tarm (irritable bowel syndrome, IBS), funktionell buksmärta utan närmare specifikation (functional abdominal pain not otherwise specified, FAP-nos) samt bukmi­grän (Fakta 1) [5-7]. Funktionell dyspepsi ger postprandial fyllnadskänsla och smärta eller brännande känsla i epigastriet. Irritabel tarm associeras med minskad smärta efter defekation eller besvär relaterade till förändring i avföringens konsistens. Funktionell buksmärta utan närmare specifikation innebär buksmärtor eller obehagskänsla som inte enbart är relaterade till exempelvis menstruation eller matintag samt att kriterierna för irritabel tarm eller funktionell dyspepsi inte uppfylls [6]. 

Patofysiologi

Funktionella mag–tarmsjukdomar har en multifaktoriell genes, där bidragande faktorer är genetik, avvikande motilitet, tarmflora [8], visceral hyperkänslighet och psykosociala faktorer [9]. Enligt teorin om tarm–hjärna-axeln (gut–brain axis) beror funktionella mag–tarmsjukdomar på en dysfunktionell central tolkning av signaler från mage–tarm [10, 11]. I en kohortstudie noterades ett tydligt samband mellan visceral hyperkänslighet och graden av funktionella mag–tarmsmärtor oberoende av samtidigt rapporterad depression och ångest [12].

Differentialdiagnostik

Viktiga differentialdiagnoser vid utredning av funktionella mag–tarmsjukdomar hos barn är celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och komjölkprotein­allergi [5]. Samexistens mellan organiska tillstånd och funktionella mag–tarmsjukdomar förekommer [6, 13]. IgA-antikroppar mot transglutaminas har hög sensitivitet och specificitet för celiaki, även hos de minsta barnen [14, 15]. Det finns dock inte stöd för rutinmässig provtagning avseende Helicobacter pylori i feces hos barn. Eradikeringsbehandling av H pylori hos barn utan samtidig ulkussjukdom rekommenderas inte [16, 17]. Kliniskt betydelsefull primär laktosintolerans är ovanlig hos barn i Sverige. Vid symtom kopplade till mjölkintag är det i stället viktigt att utesluta sekundär laktosintolerans, som kan förekomma vid exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom eller celiaki [18]. 

Handläggning

Det regionala vårdprogrammet lyfter fram fördelarna med en standardiserad handläggning. När barn med återkommande buksmärtor utreds och funktionell mag–tarmsjukdom misstänks bör anamnestagningen inledas med frågor om hur smärtorna påverkar livet samt vad barnet och föräldrarna oroar sig för. Alarmsignaler ska beaktas (Fakta 1). Misstanken om funktionell mag–tarmsjukdom kan med fördel förmedlas vid första besöket. En allmän statusbedömning, bedömning av tillväxtkurva och provtagning ingår. Provtagning inkluderar blodstatus, CRP eller SR, transglutaminasantikroppar och plasmaglukos eller urinsticka. Vid diarré eller mycket uttalade besvär rekommenderas även fekalt kalprotektin. Bilddiagnostik, provtagning för H pylori och DNA-test för laktosintolerans rekommenderas inte primärt. Ett planerat återbesök förordas, helst hos samma läkare, för provsvar och genomgång av diagnos [5].

Huvudhypotesen inför denna studie var att läkarna på den undersökta vårdcentralen kände sig bekväma med handläggningen och sällan remitterade patienterna till pediatriker. Vi antog att följsamheten till vårdprogrammet varierade, men att en alarmsignal som dokumenterades särskilt var blod i avföring. Transglutaminasantikroppar misstänktes vara det vanligaste blodprovet. Mängden beställda bilddia­gnostiska undersökningar antogs vara låg. I denna studie används begreppet patientpedagogiska kvalitetsmått, vilket inbegriper huruvida läkarna efterfrågade oro, hur smärtan påverkade vardagen, om den misstänkt funktionella genesen nämndes och om återbesök planerades in. 

Syfte 

Syftet med studien var att utvärdera primärvårdsläkares följsamhet och dokumentation kring rekommenderad utredning i det regionala vårdprogrammet för barn med funktionella mag–tarmsjukdomar. 

Frågeställningar

I hur stor andel av konsultationerna 

• dokumenterade läkarna anamnesuppgifter om funktionsnedsättning och barns/föräldrars oro?
• dokumenterade läkarna en misstänkt funktionell orsak till smärtan?
• förekom planerat återbesök?
• följde läkarna den rekommenderade utredningen i det regionala vårdprogrammet när det gällde status, laboratoriediagnostik och granskning av tillväxtkurva, samt, om diarrédominerade besvär framkom, togs fekalt kalprotektin?
• framgick det i journalen om patienterna tillfrågats om hereditet, nattliga besvär, avföringskaraktär och perianala besvär?
• förskrevs läkemedel och i så fall vilka, samt framgick det i journalen om läkaren rekommenderat receptfria läkemedel?
• remitterades dessa patienter vidare för utredning och behandling till annan specialist?
• beställdes bilddiagnostik, DNA-test för laktosintolerans och/eller H pylori-diagnostik?
• förekom nya, oplanerade besök med samma sökorsak?

Material och metod

Journalstudien genomfördes 2017 på Trollbäckens vårdcentral i Region Stockholm. Vårdcentralen hade vid studien 12 497 listade patienter, varav 25 procent var yngre än 18 år. På vårdcentralen arbetade 15 läkare (medelålder 47 år), varav 10 specialister i allmänmedicin och 5 utbildningsläkare. Åtta av läkarna var män och 11 var utbildade i Sverige. Fem av specialisterna hade 15–30 års erfarenhet i yrket. Det fanns inte någon uppdelning i specifika medicinska ansvarsområden mellan läkarna. CNI (Care need index), som är ett hjälpmedel där socioekonomiska förhållanden används för att identifiera risk för ohälsa, var vid tiden för studien 0,56. Värde under 1 indikerar lägre risk för ohälsa jämfört med genomsnittet i landet.  

Studiepopulation

Inklusionskriterier: 

• Patienter 4–17 år som besökt Trollbäckens vårdcentral under perioden 1 januari 2014–31 december 2016. 
• Patienter diagnossatta enligt ICD 10-systemet med någon av 27 valda diagnoser som inbegrep buksmärta, reflux eller avföringsrubbningar. 

Exklusionkriterer (vid manuell journalgenomgång):

• Patienter som var uppenbart felaktigt diagnossatta (n = 4).
• Patienter där smärta inte dokumenterats som ett av symtomen (n = 17). 
• Patienter med buksmärtor som varat kortare tid än två månader (n = 89). 
• Patienter som fått diagnos med strukturella eller biokemiska avvikelser (n = 6), varav två med inflammatorisk tarmsjukdom och två med celiaki, identifierades på grund av avvikande provsvar på vårdcentralen. Två patienter diagnostiserades med ulkus på specialistmottagning. 

Vi identifierade 293 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Vid journalgenomläsning exkluderades 116 patienter, och kvarvarande 177 utgjorde studiepopulationen. Kvalitetsmått hämtades manuellt ur patientjournalerna. Data presenterades i deskriptiv form.

Studien utgjorde ett kvalitetsförbättringsprojekt på vårdcentralen, inom ramen för ST i allmänmedicin.

Resultat

Studiepopulationen bestod av 177 patienter, 4–17 år gamla, varav 63 procent var flickor. Journaler från 15 läkare studerades och antalet patienter per läkare varierade mellan 3 och 24. I Tabell 1 presenteras följsamheten till vårdprogrammets kvalitetsmått. I Tabell 2 redovisas data kring utredningar och behandlingar utanför rekommenderad basutredning, förekomst av remiss till annan instans samt notering av nya besök med samma orsak. Läkemedel ordinerades till 44 procent av patienterna. Laxantia och protonpumpshämmare stod tillsammans för 93 procent av dessa.  Median­åldern för patienterna som fått protonpumpshämmare (enbart eller i kombination med laxantia) var 15 år (spridning 9–17 år). För laxantia var medianåldern 9 år (spridning 4–17 år). 

Diskussion

Vi har beskrivit allmänläkares följsamhet till vårdprogram för barn med misstänkt funktionell mag–tarmsjukdom. Läkarna dokumenterade i hög grad barnens avföringsvanor och bukstatus och följde ofta rekommendationerna om vissa prov. Vi uppfattar remitteringsgraden till annan vårdgivare (22 procent) som låg och tror att den goda läkarbemanningen och flera erfarna allmänspecialister kan haft betydelse. Det är emellertid oklart hur remitteringsgraden ser ut på andra vårdcentraler och för andra pediatriska tillstånd, varför bedömningen bör tolkas med försiktighet. Icke rekommenderad provtagning och utredning förekom i några enstaka procent av fallen, bortsett från DNA-test för laktosintolerans som beställdes hos 16 procent, vilket kan bero på bristande kunskap. Mindre än hälften av de granskade journalerna innehöll information om tillväxten, och någon rutin för att väga/mäta barn fanns inte på vårdcentralen. Anamnesfrågor om nattliga och perianala besvär dokumenterades sällan, vilket kan bero på att man i primärvården sällan ser barn med inflammatorisk tarmsjukdom, hos vilka dessa symtom förekommer oftare än hos friska [19]. Det saknas evidens för läkemedelsbehandling vid funktionella mag–tarmsjukdomar hos barn [20, 21], men omkring var tionde patient i denna studie fick recept eller noterad rekommendation om protonpumpshämmare. Då medianåldern hos dessa var hög­re än hos övriga tror vi att det ibland kan ha varit motiverat enligt modellen »testa och behandla« (test and treat), som används hos vuxna [22]. Huruvida läkaren hos dessa patienter benämnt besvären som reflux eller funktionell dyspepsi är okänt, då det faller utanför studien.

Anamnes och patientpedagogiska delar kan förbättras. Genom att be föräldrar att beställa tillväxtkurvan från BVC eller skolhälsovård inför återbesöket skulle man få tillgång till viktig och icke-invasiv medicinsk information. Barn med föräldrar som anser buksmärtorna vara orsakade av en bakomliggande organisk sjukdom har visat sig ha sämre prognos än de vilkas föräldrar accepterat den biopsykosociala förklaringsmodellen [23]. Därför anser vi att de patientpedagogiska kvalitetsmåtten är viktiga. 

Kvalitetsmått som rör läkarnas orsaksförklaring till buksmärtan, rekommendationer om läkemedel och dokumentation kring varningssignaler bör tolkas med försiktighet på grund av studiens retrospektiva upplägg. Enbart journalförd information kan tolkas, och kvalitetsmåttet som rör beskrivning kring funktionella mag–tarmsjukdomar är särskilt svårtolkad då vi antog att många av läkarna inte använder detta begrepp. Förklaringsmodeller där läkaren inför patienten förklarar buksmärtan som normal fysiologi, psykosomatisk eller stressutlöst smärta har därför inkluderats i begreppet »information om funktionella mag–tarmsjukdomar«. Mått på provtagning, remiss och undersökningar är säkrare då dessa inbegriper objektiva mått. Journalgranskaren (KS) har själv arbetat på den aktuella vårdcentralen och på så vis grans­kat sitt eget och sina kollegors arbete, och denna studie får därför i första hand ses som ett kvalitetsarbete. Likväl är detta ett viktigt ämne som oss veterligen inte studerats på detta sätt tidigare. 

För att förbättra rutinen vid handläggning av barn med funktionella mag–tarmsjukdomar på den aktuella vårdcentralen föreslår vi att ett frågeformulär med alarmsymtom och symtombeskrivning fylls i av förälder/barn inför besöket. Detta skulle kunna utarbetas av Barnläkarföreningen tillsammans med Svensk förening för allmänmedicin. 

Fler studier av detta slag behövs inom primärvården, där många av dessa patienter söker för första gången. Att ta fram mätbara kvalitetsmått för handläggningen är ett sätt att öka kvaliteten. Vi tror också att studier kring utfallet av handläggning, där man följt vårdprogrammet, är viktiga för att kunna utvärdera dess effektivitet. Om kunskapen kring handläggningen av dessa patienter ökade, skulle sannolikt både samhällskostnader och onödigt lidande minskas.