Alla läkare förväntas kunna göra en neurologisk undersökning, det vill säga en undersökning som kan påvisa avvikelser i nervsystemets funktion. En sökning på Goo­gle med »neurologic examination« ger 89 400 000 träffar (som jämförelse ger »cardiac examination« 67 700 000 och »orthopedic examination« 52 700 000), och på Youtube finns massor av (mer eller mindre lyckade) filmklipp med förslag på hur den neurologiska undersökningen kan utföras.

Under 1900-talet har den neurologiska undersökningen beskrivits och modifie­rats i en rad stora böcker, varav praktverket är »The neurologic examination« av Russell N DeJong på över 1 000 sidor, utgiven i en rad upplagor efter 1950 (sjunde utgåvan 2013). Denna bok beskriver, utan överdrift, enligt förordet »in some detail« vad som är nödvändigt för en neurologisk undersökning. Hur den neurologiska undersökningen lämpligen ska utföras och vilka test som ska ingå finns det olika åsikter om, och det är inte föremål för denna artikel. I stället ges här en kort exposé över den historiska bakgrunden till några av de delar som alla tycks vara överens om ska ingå i en grundläggande neurologisk undersökning, det vill säga muskelreflexer i armar och ben, Babinskis tecken och Rombergs test.

Reflexer i armar och ben

Hur länge har man undersökt reflexer som del i läkarundersökningen? Denna fråga har ett ovanligt klart och säkert svar, nämligen 1870-talet. Det är två tyska läkare, Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921) och Carl Westphal (1833–1890), som är betydelsefulla för introduktionen av i första hand knä­reflexen. Vem av dessa som var först kan diskuteras, men sannolikt bör Erb få äran av att tidigast ha insett betydelsen av sina fynd.

Erb sammanställde sina observationer och skickade sitt manuskript till Westphal, som var redaktör för tidskriften Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, för publicering. Westphal uppger att han själv studerat detta 1871, men inte publicerat sina fynd. Som redaktör för tidskriften kontaktade han Erb, och deras respektive bidrag publicerades i samma utgåva av tidskriften 1875, med Erbs bidrag först. Erb kallade sitt fynd med knäreflexen »Sehnenreflex« och Westphal »Unterschenkelphänomen«. Det har hävdats att Westphal inte skulle ha publicerat sina fynd om han inte som redaktör fått se Erbs manuskript. Ytterligare något som stärker Erbs roll är att Erb beskrev sitt fynd som en riktig reflex, medan Westphal såg sitt fynd som en lokal muskel­kontraktion utlöst av slaget på senan.

Att benet kan hoppa till vid slag mot patellarsenan var i sig ingen nyhet, vilket den brittiska läkaren Grainger Stewart påpekade 1878: »the phenomenon [knäreflexen] is one which has been long known for school boys«. Det intressanta är alltså att Erb insåg att förändringar i knäreflexen kan avslöja sjukliga förändringar, till exempel i ryggmärgen.

Den fysiologiska bakgrunden till reflexen kan enligt vissa spåras till bland annat Georg Prochaska (1749–1820), som 1784 beskrev en afferent och efferent komponent i rörelser hos grodor. François Magendie
(1783–1855) beskrev 1822 dorsalrotens betydelse för sensorik och ventralrotens roll i motorik. Marshall Hall (1790–1857) uppges vara den som införde begreppet »reflex« (1842) och föreslog att centrum för denna aktivitet var i ryggmärgen. Ett sekels förberedelser hade sålunda föregått Erbs idé att utnyttja knäreflexen kliniskt.

Erb beskrivs ha infört neurologi som eget ämne i undervisningen av läkare i Heidelberg, och han uppges ha varit för Tyskland vad Jean-Martin Charcot var för Frankrike – den ledande neurologen. Erb beskrev 1878 myasthenia gravis och bekräftade kopplingen mellan tabes dorsalis och syfilis långt innan spiroketen upptäcktes. Hans sista år blev dock mörka: två av fyra söner hade dött och den tredje stupade i första världskriget. Erb själv sägs ha dött i en luftvägsinfektion som han ådrog sig på väg hem från en konsert där han lyssnat på Beethovens Eroicasymfoni.

Redan 1878 beskrivs knäreflexen ha introducerats i England av T Buzzard och T Grainger Stewart och kallades från 1881 »knee-jerk« på förslag av W R Gowers. Gowers beskrev 1884 att knäreflexen var lättutlöst vid pyramidbaneskador »due to loss of some controlling influence« och försvagad vid skada på perifer nerv och nervrot. Detta lärs fortfarande ut efter snart 140 år.

Babinskis tecken

Joseph Babinski (1857–1932) torde sannolikt vara den neurolog vars namn är det som fortfarande nämns i flest journalanteckningar. Babinskis primära intresse sägs ha varit att hitta neurologiska statusfynd för att skilja organisk skada från funktionell påverkan (hysteri, med dåtida språk).

Plantarreflexen, det vill säga att stimuli under fotsulan kan leda till flexion av fot, knä och höft, var känd och beskriven sedan tidigare även i dåtida textböcker. Hur tårna rörde sig under plantarreflexen var mindre uppmärksammat, men Carl Wernicke (1848–1904) angav i sin lärobok från 1881 att dorsalflexion var det normala. Denna uppfattning spred sig i Tyskland, vilket sannolikt bidrog till att Babinskis fynd av dorsalflexion/-extension vid skada inte omedelbart noterades.

Enligt Barré hade Babinski som vana att klappa patienterna på fotsulan när han passerade på ronden. Babinski ska ha noterat att en patient med hysteri inte extenderade tårna som kringliggande patienter med ryggmärgssjukdomar gjorde.

I en kort rapport på 28 rader beskrev Babinski 1896 »réflexe cutané plantaire« och konstaterade att extension av tår kunde ses hos personer med »affection organique du systéme nerveux central«. Det stimulus som Babinski beskrev var »piqûre de la plante«, vilket kan översättas med »stick« på fotsulan. Att skadan sitter i pyramidbanan presenterades något år senare. Ungefär samtidigt noterades att fenomenet kan förekomma normalt hos småbarn och under epileptiska anfall eller viss metabol påverkan.

Det kan noteras att Babinski i sin första rapport skrev »phénomène des orteils«, det vill säga tåfenomenet, och inte speci­fikt stortån. Det var en belgisk neurolog, van Gehuchten, som 1898 uppges ha betonat betydelsen av stortåns rörelse, vilket Babinski själv också påpekat i en kongressrapport 1897. Det var samma belgare som föreslog att tåfenomenet skulle kallas »Babinskis reflex«.

Under de första åren efter Babinskis första rapport spreds fyndet även utanför det franskspråkiga området, och den första engelskspråkiga beskrivningen uppges vara av J Collier i Brain 1899. Col-lier lyckades också publicera det första »instantaneous photograph« av stortåns rörelse och införde begreppen »extensor response« (för förekomst av Babins­kis tecken) och »flexor response« (normal plantarflexion). Collier noterade att Babinskis tecken finns hos småbarn, och förklarade detta med att »the pyramidal system was not fully developed« hos de små barnen.

1903 beskrev Babinski även rörelsen hos de andra tårna, det vill säga abduktion eller spretning, efter plantarstimulering. Detta kallades »signe de l’éventail« (solfjädertecknet) och kan förekomma även hos friska, varför det bör betonas att detta solfjäderfenomen inte är ett krav för att Babinskis tecken ska anses föreligga. Stortån avgör utfallet.

När Babinskis test blev alltmer känt dök det upp många »alternativa« test som presenterades av olika neurologer och som också visade extension i stortån, men med stimuli på andra platser än fotsulan, till exempel tibias framkant, böjning av olika tår etc. Alla dessa eponymer för test av stortåextension, utom Babinski, kan lämpligen slängas på historiens skräphög.

Babinski arbetade med Jean-Martin Charcot (1825–1893) på La Salpêtrière-sjukhuset under 1880-talet, men akademiska intriger uppges ha hindrat honom från att efterträda Charcot.

Charcot brukar lyftas fram som neurologins fader, och lyckades framgångsrikt visa kopplingar mellan kliniska manifestationer och patologiska fynd vid flera sjukdomar. Det finns dock föga information om hur Charcot genomförde en neurologisk undersökning – det tycks sannolikt ha varit endast selektiv observation av vissa kliniska fenomen som noterades och analyserades.

Babinski fortsatte efter 1890 sin verksamhet på ett annat sjukhus och uppges ha varit en mycket noggrann och skicklig neurolog. Det sägs att Marcel Proust beundrade Babinski som läkare. Babinskis senare år förmörkades av parkinsonism.

Rombergs test

Moritz Heinrich Romberg (1795–1873) sägs vara den första läkare som specifikt studerade relationen mellan strukturella förändringar och kliniska manifestationer. Han sammanställde sina observationer i den första systematiska läroboken i neurologi, »Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen«, 1840–1846. I denna bok beskrev han patienter med tabes dorsalis och dessas oförmåga att stå och hålla balansen med slutna ögon, vilket blivit Rombergs test. Romberg skrev: »Lässt man ihn in aufrechter Stellung die Augen schliessen, so fängt er sofort an zu schwanken [vackla/vingla] und taumeln [ragla] … « Eller ett utdrag ur boken på engelska: »The gait begins to be insecure … he puts down his feet with greater force … The individual keeps his eyes on his feet to prevent his movements from becoming still more un­steady. If he is ordered to close his eyes while in the erect posture, he at once commences to totter and swing from side to side; the insecurity of his gait also exhibits itself more in the dark« (i översättning av Pearce).

Rombergs test är sålunda primärt ett test av störd proprioception och inte (med slutna ögon) ett test på cerebellär funktion. Om testet utförs på en patient med öppna ögon kan det ge information om cerebellär påverkan; vid en vermislesion finns ostadighet framåt/bakåt eller åt vardera sidan, medan det vid hemisfärlesion syns falltendens åt drabbad sida. Vid funktionella fynd brukar svajigheten mest synas ovanför höftnivå och inte från anklar. Om finger–nästest utförs samtidigt som Rombergs test brukar detta gå bra vid funktionell påverkan, men vid genuin sensorisk ataxi förstärks ostadigheten.

Rombergs stora lärobok översattes från tyska till engelska 1853 och fick stor spridning i den anglosaxiska världen. Ett stort medicinhistoriskt verk (McHenry) beskriver Rombergs insatser på följande sätt: »The first man to bring order and system to neurology was Moritz Heinrich Romberg …« Även under sitt liv hade Romberg gott rykte, och Dostojevskij sägs ha konsulterat honom för sin epilepsi.

En lärdom av ovanstående är att det var välkända fenomen – »varje skolpojke kände till knäreflexen«, och plantarreflexen var välkänd och inskriven i textböcker – men Erb och Babinski lyckades förstå hur dessa fynd kunde tolkas och användas i samband med sjukdom. Att kunna se och analysera vad vi har runt omkring oss är ofta vad som leder till medicinska framgångar.