Vi har med stor förvåning tagit del av Läkarförbundets etik- och ansvarsråds ställningstagande, kommunicerat bland annat via dess ordförande Thomas Flodins »Signerat« i LT 5/2014 (sidan 127).
Läkarförbundets företrädare antyder att rituell omskärelse av små pojkar borde förbjudas och ersättas av för förbundet mer tilltalande symboliska ritualer (godkända av dess representanter, förmodar vi). Läkarförbundet åtar sig därmed oombett uppgiften att definiera judisk och muslimsk identitet och att förklara för Sveriges judar och muslimer vilka trossatser som är relevanta i dag. I artikeln görs även den osakliga jämförelsen med kvinnlig könsstympning (som inte har stöd i någon religion och inte har några påvisbara medicinska fördelar, enbart nackdelar). Retoriskt ställs frågan om det finns någon principiell skillnad mellan denna olagliga form av kvinnomisshandel och det för judar och muslimer centrala religiösa påbudet att omskära sina pojkar. I sin argumentation fortsätter Flodin med att indirekt likställa rituell manlig omskärelse med barnaga och pekar därmed ut alla judiska och muslimska föräldrar med omskurna barn som förövare och barnmisshandlare.
Den av Flodin omnämnda danska studien från 2013, där man fann en 5-procentig komplikationsfrekvens efter manlig omskärelse på sjukhus, har flera metodologiska tillkortakommanden och bygger på ett litet antal rapporterade fall [1]. Det är bland annat oklart hur komplikationerna fördelade sig i olika åldersgrupper, och urvalet är inte representativt för helheten av manliga omskärelser. Komplikationsfrekvensen är därmed svår att tolka och generaliserbarheten låg.
Flodin bortser också från den nyligen publicerade, gedigna kunskapsgenomgången från American Academy of Pediatrics [2]. Den anger betydligt lägre risksiffror vid omskärelse av nyfödda pojkar, och att komplikationsrisken ökar avsevärt vid omskärelse av äldre barn. Etik- och ansvarsrådets förslag att vänta med rituell omskärelse till 12 års ålder skulle alltså med största sannolikhet innebära en betydligt högre komplikationsfrekvens.
Om syftet med Läkarförbundets ställningstagande är att reducera de medicinska riskerna vid omskärelse av pojkar genom senareläggning till tonåren så strider alltså förslaget mot nuvarande kunskapsläge. Denna logiska tankevurpa förefaller dock inte bekymra Flodin och Läkarförbundet. Om komplikationer vid omskärelse ökar med åldern blir nämligen den självklara förlängningen av resonemanget att all omskärelse på icke-medicinsk grund likställs med kvinnlig könsstympning och därmed borde förbjudas. Att man är på kollisionskurs med Världshälsoorganisationen, som rekommenderar manlig omskärelse i såväl industrialiserade som utvecklingsländer på grund av ett flertal hälsovinster, är inte heller något som nämns.
Om det drivande motivet till Läkarförbundets ställningstagande är barnets autonomi och rätt att självt få avgöra religionstillhörighet bör man i logikens namn förbjuda alla former av religiöst inkluderande innan barnet är myndigt. Oss veterligen har Läkarförbundets etik- och ansvarsråd inte förespråkat förbud av barnadop inom de olika kristna samfunden. Vi anser oss därför kunna dra slutsatsen att principen om alla barns rätt till religiös autonomi inte står i centrum för dess omsorg om judiska och muslimska gossar. Eller anser man att autonomiprincipen bara ska gälla judiska och muslimska barn?
I avsaknad av entydig medicinsk evidens borde den svenska läkarprofessionens främsta företrädare inta en mer ödmjuk hållning och inte låta sig företrädas av debattörer som, med en envishet gränsande till enfald, systematiskt bortser från vetenskap som inte stämmer överens med deras egen världsåskådning. Vad gäller eventuell lagstiftning har åtminstone integrationsminister Erik Ullenhag tänkt igenom den centrala frågan: »… jag är inte beredd att ta initiativ till lagändringar som innebär att majoritetssamhället ska berätta för judar och muslimer att de har drabbats av övergrepp när de själva inte uppfattar att deras rättigheter är kränkta« (DN Debatt, 18 november 2011).
Referenser
1. Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB. Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J. 2013;60:A4681.
2. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012;130:e756-85.
Man missar i artikeln helt barnets perspektiv. Hela frågan om omskärelse handlar framför allt om rätten att själv bestämma över sin kropp. Att jämföra omskärelse med andra, reversibla, trosyttringar är svårförstått.
Hela motståndet mot onödig kroppsstympning är just att den inte är reversibel och dessutom inte riskfri.
Omskärelse i sig må praktiseras av den som förstår innebörden av ingreppet och kan ge sitt medgivande till att det utförs. Att omskära barn som inte kan värdera informationen eller har laglig rätt till ett medgivande är att kränka den individens integritet.
1. Omskärelse av barn innebär ett oåterkalleligt ingrepp - definitionsmässigt en stympning - av en människa utan dennes medgivande.
2. De flesta skulle nog anse att individen själv ska bestämma detta i en ålder då de anses ha mognad att fatta ett grundat beslut.
3. Man talar om medicinska skäl för och emot, vilket inte har med saken att göra!
4. Bland dessa medicinska skäl brukar framföras hälsovinster för omskurna vad gäller minskad risk för sexuellt överförda sjukdomar och maligniteter - dessa sjukdomar drabbar inte barn och därför är detta argument inte applicerbart - stympningen kan alltså inte sägas vara till gagn för barnet. Risken för komplikationer finns dock - och är då till men för barnet. Tänk hårt - vad blir summan av för- och nackdelar?
5. Man nämner religiös identifikation som viktigt, samma sak här - det lilla barnet bryr sig nog inte, kan det ens ha en grundad åsikt i frågan? Och när började vi blanda ihop medicin och religion?
6. Om jag startar en religion där vi ska skära av örsnibbarna eller lilltår på barn - hur många anser på allvar att detta ska tillåtas? (Och då har avsaknad av örsnibbarna eller lilltå ändå knappast någon inverkan på sexlivet, vilket en omskärelse åtminstone enligt vissa studier har.)
Antalet svenska pojkar som omskärs i Sverige och utomlands är oklart. Siffrorna som florerar i debatten bygger på uppskattningar. De fall som når Socialstyrelsen är endast de fall där en komplikation skett och en anmälan är gjord. Generella riskbedömningar blir därför ytterst svåra.
Vår studie ”Svåra komplikationer vid icke medicinsk indicerad omskärelse av späda pojkar – en skandinavisk studie", som just inletts, syftar till att opartiskt och med vetenskapliga metoder gå igenom de anmälda fall av omskärelse av små pojkar som kommit till Socialstyrelsens ansvarsnämnd, och till dess motsvarighet i Norge och Danmark. Övriga aspekter, som t ex barnets autonomi, ingår inte i studien.
Vi hoppas att vår studie kan öka evidensen kring komplikationer efter omskärelse av små pojkar i Skandinavien!
Gertrud Edler
T10 student, Umeå universitet
Estelle Naumburg
lektor i pediatrik, Umeå universitet; överläkare, Östersunds sjukhus
Inge Axelsson
professor och överläkare, Mittuniversitetet
Som läkare har vi att ta ställning till barnets rätt till kroppslig autonomitet samt de hälsofördelar eventuella ingrepp må ha och endast i de fall uppenbar medicinsk fördel föreligger erbjuda åtgärder, och då givetvis till hela befolkningen. Jämför t ex med vaccinationer som i sig skulle kunna anses innebära ett ”övergrepp” men som erbjuds enbart på medicinsk indikation. New age-vaccinering med verkningslöst medel eller rituell appendektomi som för någon skulle kunna innebära en fördel erbjuder vi naturligtvis inte.
Att jämföra med harmlösa religiösa yttringar som inte har några medicinska implikationer alls är direkt stötande. Varför skulle läkarkåren ha synpunkter på det?
Rituell eller av annan anledning önskad omskärelse på myndiga män har vi som läkare förstås ingen anledning att ha synpunkter på annat än att den skall utföras lege artis och givetvis inte inom ramen för offentligfinansierad sjukvård. Principiellt är den ju mer att jämställa med en kosmetisk bröstförstoring än med medicinskt indicerad cirkumcision.
Som medlem i Sveriges läkarförbund låter jag mig i denna fråga betydligt hellre företrädas av Thomas Flodin än av ovanstående skribenter. Dock bör påpekas att förslaget om vad som skulle kunna ersätta omskärelsen, t ex i form av ”symbolisk omskärelse”, är helt missriktat. Det är självklart inte en fråga för den svenska läkarkåren.
I avsaknad av entydig medicinsk evidens borde de 23 läkarna inta en mera ödmjuk hållning till rituell omskärelse av pojkar. Er argumentering för rituell omskärelse förs helt och hållet ur ett vuxet perspektiv. Jag saknar barnperspektivet. Religiösa och kulturella ritualer fastslagna sedan lång tid tillbaka har tagits ur ett vuxet perspektiv, även då det gällt barn, vilket beror på att man då inte visste bättre.
I dag, i vår moderna tid, då vår kunskap om barn och barnhjärnans utveckling är så ofantligt mycket större, vet vi att redan det nyfödda barnet kan uppleva omvärlden med alla sina sinnen. Alltså är barnet väl medvetet om vad som sker vid en rituell omskärelse. Jag förmodar att ni även känner till den ritual som utövas huvudsakligen av ortodoxa judar och som innebär en ytterligare medicinsk risk. Ritualen innebär att efter omskärelsen suger den som omskär, mohel, blodet från barnets penis. Denna ritual heter metzitzah b'peh. I USA har denna ritual under senare år livligt debatterats och kritiserats eftersom flera barn drabbats av herpes och enstaka har avlidit.
Ni alla som i ert dagliga arbete strävar efter att göra omvårdnaden av barn så mjuk, smärtfri och riskfri som möjligt, allt enligt våra läkaretiska regler, förordar här en åtgärd som är stympande, smärtsam och inte riskfri.
Vår inställning till barnets rätt har ökat oerhört de senaste decennierna, och vi måste i vårt arbete hela tiden se till att barnets integritet inte kränks. Vid behov exempelvis vid låg ålder måste vi, barnavårdande personal, tillsammans med föräldrar fungera som vikarierande autonomipersoner och se till och skydda barnets integritet.
I dag måste vi se denna fråga om rituell omskärelse ur barnets perspektiv.
Den som är intresserad av att läsa om diskussionen i USA kring denna ritual bifogas här en länk till en artikel i New York Times skriven av en journalist Sharon Otterman för drygt ett år sedan:
http://www.nytimes.com/2012/09/13/nyregion/regulation-of-circumcision-method-divides-some-jews-in-new-york.html?pagewanted=all&_r=0
Religionen är, och bör vara, en privatsak. Varje människa ska ha rätt att fritt utöva vilken religion som helst, så länge man inte skadar andra. Om detta kan de flesta vara överens. Omvändningen är viktig: Man får inte utöva religiösa handlingar som skadar andra.
Nyfödda barn är inte judar, muslimer, eller andra troende, de är nyfödda barn. Om en vuxen man, efter moget övervägande, bestämmer sig för att en skinnbit på hans penis står mellan honom och hans gud, så bör det stå honom fritt att, på egen bekostnad, avlägsna denna del. Barn har en självklar rätt att slippa detta. Det är för övrigt förbjudet enligt FN:s barnkonvention, vilken Sverige anslutit sig till.
Religionen står inte över samhället, och vi måste därför reglera vissa av dess yttringar. I detta bör självklart ingå förbud mot omskärelse av barn och onödigt djurplågeri (Halal, Koscher). De religiösa får helt enkelt acceptera detta. I stället för att hänvisa till dunkla, tusenåriga traditioner får de modernisera sin religion.
Läkarna som vill att Läkarförbundet bör inta ”en mer ödmjuk hållning” gör sedan den halsbrytande jämförelsen att om förbundet menade allvar med att individuell religionsfrihet är ett argument mot omskärelse av späda barn måste Läkarförbundet i logikens namn förespråka ”förbud av barnadop inom de olika kristna samfunden”. Ja, om det hade drunknat spädbarn i dopfunten hade Läkarförbundet förhoppningsvis lagt sig i även där. Primum non nocere.
Från min bloggtext
http://www.dagensmedicin.se/blogg/mats-reimer/att-drunkna-i-en-dopfunt/
