Kontinuerlig glukosmätning alternativ vid typ 2-diabetes

Kontinuerlig glukosmätning (CGM) är ett medicintekniskt hjälpmedel som de senaste tio åren använts framför allt av patienter med typ 1-diabetes. Sedan 2019 finns indikation för kontinuerlig glukosmätning vid typ 2-diabetes för patienter som trots flerdosbehandling med insulin inte uppnår god glukoskontroll och/eller har problem med hypoglykemier. Kontinuerlig glukosmätning ersätter i dessa fall egenmätning av blodglukos med fingerstick och glukosmätare. Med CGM får man en mycket detaljerad bild av vävnadsglukosnivåerna var femte minut, motsvarande 288 mätvärden per dygn i realtid. En variant av CGM är FGM (flash glucose monitor­ing), som används i blodglukosmätaren Free­style Libre. Där förs glukosmätvärdena vid avläsning (flash) från sensorn på överarmen till hand- eller mobiltelefonenheten för avläsning eller lagring. Det gör det möjligt för en motiverad patient att proaktivt agera när glukosvärdet stiger eller sjunker och därmed kunna se direkta samband mellan livsstilsfaktorer, insulindoser och glukosvärden. 

Man har i flera studier visat att CGM ger patienter med typ 1-diabetes en förbättrad glykemisk kontroll jämfört med traditionell mätning med glukosmätare [1, 2]. För patienter med typ 2-diabetes finns det inte lika stort vetenskapligt underlag för CGM [3]. De studier som gjorts visar att CGM ger något bättre glukoskontroll genom sänkning av HbA_1c eller ökad TIR (time in range) jämfört med egenmätning av blodglukos med fingerstick och glukosmätare [3-5]. 

En 6 månader lång randomiserad studie av patienter med typ 2-diabetes och glukossänkande behandling, men inte insulin, visar att både egenmätning med fingerstick och kontinuerlig glukosmätning sänkte HbA_1c de förs­ta 3 månaderna. Under de resterande 3 månaderna utan aktivt användande av traditionell glukosmätare och CGM sågs fortsatt gynnsam effekt på HbA_1c, men enbart för gruppen med CGM [6]. Det antyder att CGM kan bidra till gynnsamma livsstilsförändringar och pedagogiskt visa fluktuationen av glukos i samband med måltider före/efter fysisk aktivitet. En metaanalys från 2020 inkluderande både randomiserade och observationella studier visar för både barn och vuxna med typ 1-dia­betes och vuxna med typ 2-diabetes att CGM ger signifikant och bibehållen sänkning av HbA_1c upp till ett år [7].

Samtidigt innebär CGM en omställning för patienten och professionen, från att notera 1–4 glukosvärden/dag i diabetesdagböcker till digital överföring av upp till 288 mätvärden/dag. Utbildning av patienter och vårdpersonal behövs vid introduktionen, liksom nya rutiner för nedladdning och analys. Kliniska erfarenheter visar att det är viktigt att diskutera resultaten tillsammans med patienten. För patienten ger detta ofta en större förståelse för betydelsen av blodsockerkontroll. Detta i sin tur kan påverka arbetslivet i gynnsam riktning. En registerstudie från Nederländerna, där både typ 1- och typ 2-diabetespatienter följdes upp, visar att CGM var associerad med en halverad sjukfrånvaro från arbetet [13].

Glykemisk kontroll hälsoekonomisk fråga

Det är framför allt sensorerna som bidrar till kostnaden för CGM: ca 12 000–40 000 kr/patient/år [8]. Kostnaden är avsevärt högre än för teststickor. Att testa blodglukos med fingerstick 10 gånger/dag kostar ca 15 kr/dag (4 800–7 300 kr per patient och år) [9]. 

I Sverige behandlas ca 40 000 personer med typ 2-diabetes med flerdosinsulin, och Medicintekniska produktrådet (MTP) uppskattar att 8 000 av dessa har ett HbA_1c-värde över 70 mmol/mol [10]. MTP bedömer kostnaden per QALY (kvalitetsjusterat levnadsår) jämfört med teststickor (10/dag) till 294 000 kr. CGM bedöms som kostnadseffektiv för patienter med HbA_1c över 70 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoser, i synnerhet om man använder 10 teststickor per dygn eller upplever teststickor som besvärligt. 

Målet för god glukoskontroll för en individ med diabetes är glukosnivåer på 4–10 mmol/l och utan stora svängningar. På kort sikt innebär hyper- och hypoglyk­emier akuta problem, men HbA_1c bör ligga inom det individuella målvärdet för att minska risken för komplikationer. Bristande glukoskontroll vid typ 2-diabetes leder till ökad risk för komplikationer som hjärtinfarkt, stroke, retinopati, neuropati och nefropati. Utöver förlorade levnadsår och sämre hälsa leder detta också till stora samhällskostnader. En svensk studie har visat att sjukhusbaserad vård för diabeteskomplikationer kostade 2,5 miljarder kronor 2016. Samtidigt orsakade förlorad arbetsförmåga på grund av diabeteskomplikationer nästan dubbelt så stora kostnader, 4,9 miljarder kr [11, 12]. Då CGM både sänker HbA_1c och påverkar livsstilen skulle detta hjälpmedel kunna vara en del av behandlingsarsenalen vid typ 2-diabetes.