EKG-registrering har en mer än 100-årig historia. Holländaren Willem Einthoven fick Nobelpriset 1924 för de första kliniskt användbara EKG-registreringarna på människa [1]. Einthoven införde beteckningarna I, II och III för de tre EKG-avledningar som är resultatet när man avleder den elektriska potentialskillnaden mellan vänster och höger arm (I), vänster fot och höger arm (II) respektive vänster fot och vänster arm (III). Övriga så kallade extremitetsavledningar (aVR, aVL och aVF) tillkom först flera decennier efter Einthovens första registreringar. Av dessa historiska skäl och med tanke på att EKG-skrivartekniken vid mitten av förra seklet av utrymmesskäl inte medgav simultan registrering av mer än ett fåtal kanaler kom det sig att extremitetsavledningarna presenterades i två grupper: först I, II, III, sedan aVR, aVL, aVF. Detta presentationssätt av EKG brukar benämnas »klassisk« eller »historisk« presentation.

Cabrera-presentationen till Sverige

Elektrofysiologer och kardiologer vid denna tid hade klart för sig att detta presentationssätt av EKG var både opraktiskt och ologiskt. Ett alternativt presentationssätt fanns dock tillgängligt där extremitetsavledningarna presenterades i den ordning de »betraktar« hjärtat, från kranialt väns­ter via lateralt vänster till kaudalt höger: aVL, I, –aVR, II, aVF, III, där –aVR är den inverterade avledningen aVR.

Detta presentationssätt brukar oftast benämnas Cabrera-presentation (efter en kubansk kardiolog, Ernesto Cabrera). Cabrera-presentationen fick dock inte genomslag på bred front eftersom kommersiella EKG-apparater inte medgav utskrifter i den ordningen. Det var först på 1970-talet som det svenska företaget Elema-Schönander AB (senare Siemens-Elema AB) började erbjuda flera presentationssystem. På denna EKG-apparat kunde presentationssättet enkelt väljas manuellt. 

I Sverige fick därvid EKG-specialister på sjukhusen upp ögonen för Cabrera-presentationen [2]. Det gjordes flera undersökningar på större centrallasarett och universitetssjukhus avseende läkares uppfattningar om för- och nackdelar med klassisk presentation jämfört med Cabrera-presentation. I de flesta fall utföll dessa undersökningar till Cabrera-presentationens fördel. Vidare var grundutbildningen av läkare i behov av en lämplig lärobok i EKG, och Cabrera-presentationen var därmed intressant i arbetet. 

Efter ett tvåårigt utredningsarbete för en nationell standardisering av EKG-avledningar, lett av sekreteraren för tekniska nämnden i Svensk förening för klinisk fysiologi, Lennart Jorfeldt, förordades (bland annat) en övergång till Cabrera-presentation av EKG i stället för den klassiska presentationen (Figur 1) [3]. Rekommendationen vann stöd hos Svenska kardiologföreningen, Svensk internmedicinsk förening, Svensk barnkardiologisk förening och Svensk förening för medicinsk fysik och teknik, efter att förslaget remitterats för deras yttrande [4]. 

Detta ledde sedermera till att Medicinalstyrelsen 1979 utfärdade en föreskrift om att Cabrera-presentation skulle användas i Sverige [5]. 

Den klassiska presentationen, som internationellt sett är den klart mest använda, har flera nackdelar och kan anses ologisk (Figur 1). 

Skillnader i presentation

EKG-kriterier för ST-höjningsinfarkt anses uppfyllda om ST-höjning föreligger i två anatomiskt intilliggande avledningar [6]. I den klassiska presentationen finns 3 sådana avledningspar i extremitetsavledningarna: aVL/I, II/aVF och aVF/III, vilka dock inte presenteras i anslutning till varandra utan i stället måste memoreras. 

I Cabreras modell presenteras dessa avledningar intill varandra. Dessutom tillkommer två avledningspar: I/–aVR och –aVR/II. Cabreras logiska presentation förenklar förståelsen för vågformernas progression mellan avledningar. Ett exempel på detta visades i en studie inkluderande svenska och amerikanska läkarstudenter där Cabrera-presentation visade sig medföra snabbare och mer korrekt bestämning av frontalplanets elaxel [7]. En bättre förståelse för avledningarnas inbördes relation medför sannolikt bättre förmåga att förstå och identifiera reciproka förändringar, vilket är av vikt vid bedömning av EKG vid misstänkt akut hjärtinfarkt [8]. 

Vidare används, som ovan nämnts, i den klassiska presentationen aVR i stället för –aVR. Med sin positiva pol i torax övre hög­ra kvadrant kommer amplituderna att vara positiva vid negativa amplituder i I och II. Q-vågor i aVR sammanfaller med R-vågor i I och II, ST-sänkning i aVR sammanfaller med ST-höjning I och II etc. Detta är sannolikt en förklaring till att aVR ofta försummas vid tolkning av EKG med klassisk presentation [9]. 

Vid en internationell EKG-konferens lät Pahlm et al 35 EKG-experter bedöma fem EKG, vilka samtliga hade flera tänkbara differentialdiagnoser, presenterade enligt klassisk presentation fast med en liten ändring. I stället för aVR presenterades, utan studiedeltagarnas vetskap, dess inverterade motsvarighet –aVR. Efter att EKG-tolkningarna inhämtats genomfördes en andra enkätomgång där studiedel­tagarna tillfrågades om de hade använt alla 12 avledningar vid tolkning, om man hade inkluderat aVR i sin bedömning samt om man hade noterat att aVR presenterats i sin inverterade form. Endast 2 av de 35 EKG-experterna hade redan i omgång 1 noterat att aVR var inverterad. Av de 26 studiedeltagare som hade angett att de använde alla 12 avledningar medgav 20 att de inte hade noterat att avledningen var inverterad. Pahlm och medarbetare konkluderade att EKG-bedömare ofta bortser från aVR och att det klassiska presentationssättet av 12-avlednings-EKG i stället kan betraktas som ett »11-avlednings-EKG«. Betydelsen av att inkludera aVR (eller –aVR) vid EKG-bedömning har dock betonats i flera vetenskapliga studier [10-15].

I väntan på resten av världen

Trots att Cabrera-presentationens fördelar har framhållits i flera artiklar i internationella tidskrifter [8, 16-20] och att metoden tidigare rekommenderats som ett alternativ av det amerikanska hjärtförbundet [21] har dess implementation internationellt uteblivit, och den används i dag utöver i Sverige endast i delar av Finland, Italien och Japan. Fler vetenskapliga studier som jämför de bägge presentationssätten vore välkomna.

Nyligen lanserades en lärobok i EKG på svenska (Hampton J, Hampton J. EKG på enkelt sätt. Studentlitteratur AB; 2020), i vilken EKG framställs med klassisk presentation. I förordet ifrågasätts fördelarna med det svenska presentationssättet, och i stället betonas vikten av att också kunna tolka EKG med klassisk presentation. För nybörjare i EKG-tolkning kan det finnas en poäng att känna till att internationella tidskrifter och läroböcker presenterar EKG annorlunda än Cabrera. Vi menar dock att EKG-undervisningen bör genomföras enligt svensk EKG-standard, och flera moderna, svenska läroböcker finns. 

Införandet av Cabrera-presentationen som del i en nationell standardisering av EKG-presentationen i Sverige var en framgång byggd på noggranna överväganden och förberedelser och täta samarbeten mellan specialistföreningar med ett gemensamt syfte: att förbättra och underlätta förståelsen för hjärtats elektriska aktivitet och därmed EKG-diagnostiken, för att i slutändan ge bästa möjliga vård till våra patienter. Detta förtjänar aktning, och vi bör – i väntan på att resten av världen slutligen också kommer till insikt en dag – slå vakt om det åskådliga och logiska sätt att presentera EKG vi använder i Sverige i dag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.