Dietylenglykolförgiftning – första kända svenska fallet presenteras

Alkoholintoxikationer är mycket vanligt förekommande inom sjukvården. Svårare intoxikationer med and­ra alkoholer än etanol är dock mer ovanliga. Förgiftning med dietylenglykol är främst förknippad med  massförgiftningar som ägt rum när produkten använts som lösningsmedel vid läkemedelsframställning i länder med bristande tillsyn. Även sporadiska förgiftningsfall förekommer emellertid, med förlopp och symtom som i viktiga avseenden skiljer sig från dem vid etylenglykolförgiftning. Här beskrivs det förs­ta kända svenska fallet med svår intoxikation med dietylenglykol. 

Fallbeskrivning

En drygt 60-årig kvinna sökte akutmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus med andfåddhet och trötthet. Hennes besvär hade börjat en knapp vecka tidigare med frekventa kräkningar, buksmärta, flank- och ryggsmärta och efter hand minskande urinmängder. Hennes tidigare vårdkontakter hade rört alkoholöverkonsumtion, för vilken hon har varit i sporadisk kontakt med vårdcentralen. I övrigt hade hon inga hälsoproblem och tog inga mediciner regelbundet. Hon hade nu inte druckit alkohol sedan dagarna före insjuknandet och negerade intag av andra rusmedel. Vid ankomst hade hon en andningsfrekvens på 30 andetag/min, tedde sig euvolem och mentalt alert. Övriga statusfynd innefattade palpationsömhet i buken och över njurloger.

Hon visade sig ha en uttalad metabol acidos med venöst pH på 7,1 och P-koldioxid på 5 mmol/l. Acidosen var respiratoriskt kompenserad och anjongap var högt (31 mmol/l albuminkorrigerat). Lätt förhöjt osmolalitetsgap (15 mosm/kg). I övrigt noterades ett kreatinin på 1 997 mikromol/l, urea 50 mmol/l, samt trans­aminas-,  amylas- och GGT-stegring. På DT buk sågs normalstora njurar utan avflödeshinder och ingen fokal lever- eller pankreaspatologi. Urinstickan var positiv för röda och vita blodkroppar samt protein. S-etanol, metanol och isopropanol utföll negativa. Etylen­glykolanalys utfördes aldrig, men på urinsediment sågs inga oxalatkristaller. Screening för småkärlsvaskulit var negativ, liksom snabbtest för puumalavirus. 

Patienten lades in med acidoskorrigering och erhöll en första hemodialys nästföljande dag. Efter 4 dialysbehandlingar återkom viss urinproduktion, men dialysbehovet kvarstod. Vårddygn 5 konstaterades en komplett perifer högersidig facialispares. DT hjärna var friande, och patienten sattes in på 30 mg prednisolon samt ögonsalva. Patienten berättade nu att hon druckit T-sprit och spolarvätska fram till strax före insjuknandet. Produkterna hade hon tagit från sin hyresvärds industrigarage. Senare samma dag progredierade symtomfloran. Facialisparesen blev bilateral, hon fick nedsatt svalgmotorik, markant synnedsättning och generell hyporeflexi. Patienten flyttades till neurointensivvårdsavdelning. Hörselnedsättning förelåg sedan tidigare, men nu var patienten nästan döv. MR hjärna var utan tecken till encefalit eller andra förklarande fynd och likvor hade ett högt proteininnehåll, men virusprov och odlingar var negativa. Neurografi/elektromyelografi gav misstanke om lätt–måttlig polyneuropati av axonal typ. Ögonkonsult konstaterade neurogen blindhet och trolig toxisk optikusskada.

I detta skede väcktes tanken att etylenglykolintoxi­kation ändå skulle kunna ligga bakom patientens symtom. Förutom de välkända symtomen acidos och njurskada har etylenglykol även beskrivits ge kranial­nervspåverkan, inklusive bilateral facialispares [1]. Mot denna hypotes talar att spolarvätska och T-röd normalt bara innehåller mycket små mängder, eller ingen etylenglykol, samtidigt som etanolhalten (som har en antidoteffekt vid etylenglykolförgiftning) är hög. Detta bekräftades genom säkerhetsdatablad sedan produktnummer för de flaskor patienten tagit ur förrådet erhållits från hyresvärden.

Det kliniska förloppet, med få/måttliga initiala symtom samt en fullt utvecklad njursvikt vid presentation till sjukhus, är också helt oförenligt med en betydande etylenglykolförgiftning, som alltid leder till en snabbt insättande, svår acidos när alkoholen metaboliseras till glykolat och oxalsyra. Patientens uttalade njursvikt, liksom förekomsten av leverpåverkan samt en progredierande kranialnervs- och polyneuropati väckte i stället misstanke om förgiftning med en annan toxisk alkohol – dietylenglykol (Figur 1).

Dietylenglykol är en sötsmakande färglös vätska som används som bland annat lösnings- och smörjmedel inom industrin. I svensk detaljhandel förekommer dietylenglykol nästan bara i bromsvätskor, där dess hygroskopiska (fuktabsorberande) egenskaper förhindrar förångning av kondensvatten i hydrauliska bromsar. På direkt fråga tillstod patienten att hon druckit bromsvätska vid ett tillfälle. Hon uppskattade att hon fått i sig ca 2 dl och berättade att symtom i form av trötthet och illamående tillstötte efter två dygn. Buk- och flanksmärtor samt intensiva kräkningar tillstötte under de följande dagarna och fick henne att söka vård ca en vecka efter intaget. Ett samtal med hyresvärden bekräftade att bromsvätska stod placerad på samma hylla som spolarvätskan och T-spriten (Figur 2). 

Dietylenglykol. Historik och toxicitet 

Dietylenglykol skrev in sig i historieböckerna 1937, när ett mindre läkemedelsföretag i södra USA orsakade en massförgiftning med produkten »Elexir Sulfonil­amide« som bestod av sulfa löst i 70 procent dietylen­glykol (Figur 2). Produkten lanserades på en nästan helt oreglerad läkemedelsmarknad och hann orsaka 105 dödsfall i 15 delstater innan den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA –  efter en heroisk arbetsinsats och med »felaktig marknadsföring« som enda lagstöd – konfiskerat 95 procent av de knappa 1 000 liter företaget distribuerat [2]. 

Året därpå infördes en markant skärpning av den amerikanska läkemedelslagstiftningen genom 1938 års Food, drug and cosmetic act, som föreskrev att läkemedelstillverkare måste visa att deras produkter är ogiftiga innan de får säljas till konsumenter [2]. Dietylenglykols kemiska egenskaper och låga produktionskostnad har emellertid medfört att ämnet orsakat upprepade liknande massförgiftningar runt om i världen, främst när det använts i orala läkemedelslösningar som ersättning för de dyrare lösningsmedlen glycerol eller propylenglykol (Fakta 1) [2-5].

Förgiftningsförloppet vid dietylenglykolförgiftning skiljer sig, som nämnts, i väsentliga avseenden från det vid etylenglykolförgiftning. Både dietylenglykol och etylenglykol absorberas snabbt och orsakar viss initial berusning. Manifest förgiftning uppstår dock först efter att nedbrytning till toxiska metaboliter skett via enzymerna alkoholdehydrogenas (ADH) och aldehyd­dehydrogenas i levern (Figur 1). Etylenglykol och dess huvudmetabolit glykolat utsöndras endast i ringa omfattning till urinen, vilket medför omfattande metabolism av modersubstansen och ansamling av stora mängder glykolat i blodet med snabbt insättande och kraftigt symtomgivande metabol acidos som följd [6].

I kontrast härtill utsöndras både dietylenglykol och dess huvudmetabolit 2-hydroxietoxiacetat (HEAA) i mycket hög utsträckning till urinen och orsakar en kraftig osmotisk diures [7, 8]. Väldigt lite är känt om hur syra–basbalansen påverkas hos människa under den initiala fasen av dietylenglykolförgiftning, eftersom patienterna, liksom i föreliggande fallrapport, ofta söker sjukvård först flera dygn efter giftintaget. Avsaknaden av tidiga symtom antyder dock att någon betydande acidos inte uppstår förrän njursvikt börjat utvecklas [3, 9]. Råttförsök visar att stora doser di­etylenglykol medför att en kritisk mängd HEAA hinner brytas ner vidare till terminalmetaboliten diglykolsyra, som anrikas i proximala tubulusceller och orsakar nekros av dessa [10]. Det är diglykolsyran som ligger bakom samtliga toxiska effekter vid dietylenglykolförgiftning, och den tilltagande njurskadan leder till retention av dietylenglykol och HEAA med ökad bildning av diglykolsyra som följd [8, 10-13]. En ond cirkel uppstår med tilltagande njurskada, leverskada och, med fördröjning, demyeliniserande nervskador. 

Ovanlig förgiftning med karakteristiskt förlopp

Enligt Giftinformationscentralens databas sker varje år ett tiotal tillbud där barn och vuxna exponerats för bromsvätskor, varav många på den svenska marknaden innehåller dietylenglykol. I flera av dessa fall rekommenderar Giftinformationscentralen initial observation på sjukhus och i enstaka fall behandling med ADH-hämmaren fomepizol. Det aktuella fallet utgör dock det första svenska fall Giftinformationscentralen har kännedom om där toxiska symtom har uppstått. Diagnosen erhölls genom igenkänning av förgiftningens karakteristiska symtom, varpå patienten alltså bekräftade intag av en dietylenglykol­innehållande bromsvätska.   

Det typiska förloppet efter intoxikation är kräkningar, diarré och buksmärta 12–48 timmar efter intag, följt av akut njursvikt (efter 1–3 dagar) och därefter progredierande neurologiska symtom med multipel kranialnervspåverkan och perifer neuropati (5–20 dagar efter intag) [1, 3]. De neurologiska symtomen kan bli mycket uttalade, och fall med tetrapares och långvarigt respiratorbehov finns beskrivna [9, 14, 15]. Betydande återhämtning av neurologisk funktion kan ske, medan njursvikten oftast blir permanent [3].

Hämning av alkoholdehydrogenas med etanol eller fomepizol under de första timmarna efter intag av dietylenglykol kan motverka bildning av toxiska metaboliter och därmed uppkomst av toxiska symtom [7]. I sent skede, liksom i föreliggande fall, är symtomatisk behandling det enda som finns att tillgå.

Patienten i den aktuella fallrapporten har ett fortsatt dialysbehov, är nästintill helt blind, besväras av hallucinos, har en kvarvarande bilateral facialispares och smärre sväljsvårigheter. Hon har skrivits ut till ett korttidsboende.