Ultraljud av gallblåsa/gallvägar bör utföras på alla patienter som inte har kända gallstenar, utom då undersökningen nyligen gjorts.
Födointag per os rekommenderas, i andra hand ges enteral nutrition. Fasta rekommenderas inte.
Tidigt insatt vätskebehandling med intravenöst Ringeracetat och kontroller, inklusive urinproduktion, minst var 6:e timme rekommenderas.
Vid organsvikt eller uteblivet svar på vätskebehandling rekommenderas samråd med intensivvårdsläkare.
Antibiotika rekommenderas enbart vid misstanke om infektion.
Patienter där intervention kan bli aktuell ska handläggas i samråd med specialiserad pankreasenhet.
Behandling av utlösande orsak är viktig för att förhindra återinsjuknande.
Akut pankreatit är en vanlig sjukdom som ökar i befolkningen. Incidensen i Sverige beräknas vara runt 35–40/100 000 [1].
Denna rapport sammanfattar kort de riktlinjer som skrivits på uppdrag av Svensk gastroenterologisk förening och med stöd och medverkan av Svensk förening för övre abdominell kirurgi och Svensk förening för akutkirurgi och traumatologi [2]. Riktlinjegruppen har utgått från de internationella riktlinjerna från 2013 och bedömt den vetenskapliga litteraturen med fokus på det som tillkommit sedan sammanställningen 2013 [2, 3]. Nytt är att fasta inte rekommenderas, att vätskebehandlingen bör vara målstyrd samt att kirurgi rekommenderas i allt mindre utsträckning.
Initial symtomatologi, diagnos, etiologi
Akut pankreatit karaktäriseras av snabbt insättande kontinuerliga smärtor i övre delen av buken, ofta med utstrålning till ryggen och ibland med kräkningar. Patienterna söker vanligen akut på grund av smärtornas intensitet. Typisk klinisk bild samt förhöjda värden av pankreasspecifikt amylas eller lipas i serum (minst 3 gånger övre referensvärdet) är tillräckligt för diagnos. Vid differentialdiagnostiska problem kan bilddiagnostik, datortomografi av buk (DT buk), utföras. Etiologin bör fastställas så tidigt som möjligt. Gallsten är den vanligaste utlösande orsaken till akut pankreatit (40–50 procent), och alkohol är den näst vanligaste orsaken (25–30 procent) [1]. Ultraljud av gallblåsa och gallvägar bör utföras tidigt under vårdtillfället på alla patienter som inte har kända gallstenar om ultraljud inte nyligen har gjorts.
Anamnes bör inkludera frågor om alkoholkonsumtion samt andra mer ovanliga orsaker till akut pankreatit (läkemedel, trauma med flera).
Klassifikation och prediktion
Flertalet patienter drabbas av en lindrig akut pankreatit utan komplikationer och kan ofta återvända hem inom några dagar. Patienter med liknande initiala symtom kan dock försämras snabbt och utveckla organsvikt och lokala komplikationer i eller runt pankreas. Det finns i dag inget bra sätt att förutspå förloppet i det tidiga sjukdomsskedet. Den akuta bedömningen bör inkludera riskfaktorer för att utveckla medelsvår/svår pankreatit som ålder (>65 år), lågt eller högt BMI (<18 eller >25 kg/m2), komorbiditet och förekomst av systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) (Figur 1).
Den reviderade Atlantaklassifikationens uppdelning i lindrig, medelsvår och svår akut pankreatit rekommenderas [4] (Figur 2). Klassifikationen utgår från förekomst av organsvikt och förekomst av morfologiska förändringar på DT buk. Organsvikt mäts avseende andningsfunktion, cirkulation och njurfunktion med den modifierade Marshallskalan [5]. Vid ödematös pankreatit ses akut vätskeansamling i den tidiga fasen. Denna kan spontant resorberas eller utvecklas till pseudocysta efter ca 4 veckor. Vid nekrotiserande pankreatit ses initialt nekrotisk vätskeansamling i/runt pankreas och i senare skeden avkapslad nekros. Förändringarna ses dåligt under de första dygnen i sjukdomsförloppet. För diagnostik rekommenderas DT buk med intravenös kontrast tidigast 5–7 dagar efter symtomdebut för patienter med misstänkt medelsvår eller svår akut pankreatit. DT buk är således inte indicerad för flertalet patienter med lindrig akut pankreatit.
Initial behandling
Vid akut pankreatit sker ett kraftigt vätskeutträde från kärlen. De flesta patienter är därför i behov av intravenös rehydrering för att bevara organperfusion och urinproduktion.
Vätskebehandlingen bör starta så tidigt som möjligt efter ankomst till sjukhus och utvärderas minst var 6:e timme (Figur 1). Initialt rekommenderas rehydrering med Ringeracetat 5–10 ml/kg/h tills rehydreringsmål (diures 0,5–1 ml/kg/h och hjärtfrekvens <120) är uppnådda. För många patienter är 2 500–4 000 ml de första 24 timmarna tillräckligt för resuscitering. Upprepade mätningar av kreatinin och hematokrit kan också användas för att styra vätskebehandlingen (Figur 1).
Kontroller av andningsfrekvens, syremättnad, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur och urinproduktion rekommenderas minst var 6:e timme. Kontrollerna har två syften: dels att justera vätskebehandlingen med täta intervall och därmed undvika övervätskning, dels att tidigt identifiera tecken till organsvikt. Patientens vitala parametrar, svar på initial rehydrering samt riskfaktorer för att utveckla medelsvår/svår akut pankreatit indikerar vilken nivå av övervakning som behövs (Figur 1).
Multimodal smärtbehandling som inkluderar opiater rekommenderas.
Nutrition
Ett flertal studier har visat att patienter med akut pankreatit inte behöver fasta. Tvärtom rekommenderas föda per os. För patienter som inte tolererar födointag, till exempel på grund av ventrikelretention, rekommenderas enteral nutrition senast dag 3–5. Vid behov kan detta kompletteras med parenteral nutrition.
Fortsatt behandling av medelsvår och svår pankreatit
Vid utebliven förbättring eller vid försämring under de första dagarna bör man misstänka att komplikationer tillstött. CRP >150 mg/l efter 48–72 timmar kan också indikera ökad risk för komplikationer, och CRP kan användas för att följa sjukdomsförloppet. Organsvikt behandlas symtomatiskt och vid behov i samråd med intensivvårdsläkare. Vid uteblivet svar på behandling bör patienten vårdas på intermediärvårds- eller intensivvårdsavdelning.
Behov av intervention baseras på klinisk bild och på bilddiagnostisk undersökning, oftast DT buk med intravenös kontrast. Vid sviktande njurfunktion kan annan bilddiagnostisk modalitet eller DT utan kontrast övervägas. Patienter i behov av intervention ska diskuteras med ett specialistcentrum för akut pankreatit.
Abdominellt kompartmentsyndrom behandlas i första hand med medicinska åtgärder, i andra hand med minimalinvasiva åtgärder och endast i sista hand kirurgiskt.
Pankreasnekroser. Sterila nekroser kan ofta behandlas utan intervention. Misstanke om infektion grundas på bilddiagnostik och klinik. För misstänkt infekterade nekroser rekommenderas antibiotika och, om patienten är symtomatisk, även intervention. Intervention bör utföras när nekroserna avkapslats, vanligen minst 4 veckor efter symtomdebut. Minimalinvasiva metoder, endoskopiskt eller perkutant, rekommenderas i första hand.
Pseudocystor. För asymtomatiska pseudocystor rekommenderas ingen behandling. Vid symtom som till exempel smärtor, kompression eller infektion rekommenderas i första hand minimalinvasiv behandling.
Gallvägsobstruktion. Vid misstanke om samtidig kolangit bör endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) med sfinkterotomi utföras. Detta kan även vara indicerat för patienter med medelsvår eller svår pankreatit där kvarvarande gallvägsobstruktion föreligger.
Förebyggande av återinsjuknande
Den viktigaste faktorn för att minska risken för återinsjuknande i akut pankreatit är att behandla den utlösande orsaken.
Gallstensutlöst pankreatit. Vid lindrig akut pankreatit rekommenderas kolecystektomi under vårdtillfället. Vid medelsvår och svår akut pankreatit bör kolecystektomi utföras när inflammationen lagt sig. För patienter som inte bedöms vara operabla rekommenderas ERC med sfinkterotomi.
Alkoholutlöst pankreatit. Patienter med alkoholutlöst akut pankreatit bör få adekvat hjälp att helt avstå från alkohol.
Övriga etiologier. Vid hypertriglyceridemi, hyperkalcemi och autoimmun pankreatit bör grundsjukdomen behandlas.
Läkemedel som misstänks ha orsakat akut pankreatit bör bytas ut.
Uppföljning
Patienter som genomgått lindrig akut pankreatit, och där man identifierat och behandlat den utlösande orsaken, behöver inte följas upp.
Efter en medelsvår eller svår akut pankreatit bör man informera om och efterfråga symtom på endokrin eller exokrin insufficiens samt vid behov behandla dessa.
Vid oklar etiologi rekommenderas förnyad undersökning av gallvägarna, fördjupad anamnes (alkohol, hereditet, droger, trauma), laboratorieprover (triglycerider, leverstatus, kalcium) och översyn av läkemedel. Om ingen högkvalitativ bildundersökning gjorts rekommenderas pankreasinriktad DT med intravenös kontrast för att utesluta tumör som orsak till pankreatitinsjuknandet.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Arbetsgruppen för utarbetande av Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer för akut pankreatit består av Sara Regnér (ordförande), Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Bodil Andersson, Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Wolf Bartholomä, Universitetssjukhuset i Linköping, Pernilla Benjaminsson Nyberg, Universitetssjukhuset i Linköping, Lucian Covaciu, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Britt-Marie Karlson, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Stefan Redéen, Universitetssjukhuset i Linköping (representant SFAT), Riadh Sadik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Gabriel Sandblom, Södersjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm, Caroline Vilhav, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset.
(uppdaterad 2021-03-03)
Referenser
- Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, et al. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology. 2017;17(2):155-65.
- Svensk gastroenterologisk förening. Nationell riktlinje Akut pankreatit. 4 maj 2020. https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2020/05/2020-akut-pankreatit.pdf
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15.
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
- Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995;23(10):1638-52.
Summary
This is a short report of the recently published Swedish guidelines for acute pancreatitis, which are based on international guidelines as well as original publications. The report covers diagnosis, classification, treatment and follow up for patients with acute pancreatitis. Early rehydration and goal-based fluid therapy is recommended as well as oral intake of food on demand. Risk factors for development of severe disease and organ failure should be considered already in the emergency unit. Abdominal computer tomography is generally not recommended the first 5-7 days from onset of symptoms. Antibiotic therapy is only recommended when there is suspicion of or a confirmed infection. If intervention is needed for patients with moderate or severe disease a minimal-invasive step-up approach is recommended. Endoscopic Retrograde Cholangiography is generally not recommended as a treatment in the acute phase of the disease. Identification and treatment of the etiology causing acute pancreatitis is essential to prevent new episodes of the disease.
Det känns så givande att man äntligen kommer med uppdateringar gällande denna diagnos baserat på senaste evidens och sammanslår reviderat Atlantaklassifikationssystem med Marshalls. Jag har dock några funderingar: När Atlantaklassifikationen ändå byggs på sannolikheten till infektion/icke infektion vad rekommenderar ni som avgörande faktor för att bestämma sig om antibiotikabehandling? Detta känns fortfarande oklart för den som rondar patienterna när man tänker på att SIRS går nästan inte att skilja ifrån sepsis utan odlingar. Enligt literaturen så rekommenderar AGA 2015 riktlinjerna från USA att inget antibiotika ska ges utan EUS-ledd odling. Vad tycker ni som experter om saken?
I och med det saknas i praktiken förtydligheter kring hur de olika kirurgiska klinikerna i Sverige ställer den diagnosen och klassificerar svårigheten på denna, skulle ni rekommendera som regel att våra duktiga radiologer skulle specificera i sin rapport CTSI-graden när en kontrastförstärkt CT-undersökning skulle komma i fråga? Detta tycks vara en motivering för alla kirurger som tar hand om denna diagnos att förlita sig mer och mer på Atlantaklassifikationssystem och att förstå vilken CTSI-grad patienten har skulle underlätta för kirurgerna hur man tolkar röntgenutlåtandet.
Tack för ett fantastiskt arbete.
Vi rekommenderar inte rutinmässig punktion för odling inför insättande av antibiotikabehandling bl a då punktion medför risk att introducera infektion. EUS rekommenderas endast vid kliniskt behov av intervention. Peripankreatisk vätska med gas på CT betraktas som bevis för infekterade nekroser, oavsett om gasen bedöms komma från gasformande bakterier eller perforation från magtarmkanalen. Infektion kan dock förekomma utan detta fynd på CT. Klinisk bild kan vara avgörande och vi instämmer i att det kan vara svårt att skilja på försämring pga patientens grundsjukdom (akut pankreatit) och pga infektion. Litteraturen ger ingen tydlig hjälp i denna bedömning. Tidsaspekten kan vägas in i den totala bedömningen, infekterade nekroser ses inte den första veckan, men ofta efter 2-4 veckor.
Om diagnosen akut pankreatit är klar rekommenderar vi CT först 5-7 dagar efter symtomdebut. För dessa patienter vore det värdefullt och i enlighet med riktlinjernas rekommendationer om radiologer rapporterar fynd i enlighet med Reviderade Atlantaklassifikationen. Vi anser att mCTSI kan vara av värde på de få patienter där man vid den tidpunkten fortfarande inte kan bedöma om patienten har en mild, medelsvår eller svår pankreatit. Vi avråder från tidiga CT undersökningar för prognosticering av svårighet.
