Det senaste året har »vårdskulden« orsakad av sjukvårdens fokus på covid-19 debatterats. Uppmärksamhet har riktats mot växande vårdköer, försenad diagnostik och risk för ökad dödlighet i cancer, men även mot risk för hälsokonsekvenser av samhällsrestriktionerna.

Vi delar farhågorna, men ser en unik möjlighet att angripa problemen med onödig överanvändning av medicinska resurser som hotar en jämlik, behovsstyrd och stabil vård.

Sjukvårdens ökande kostnader korrelerar dåligt med förbättrade hälsoutfall [1, 2]. En femtedel av hälso- och sjukvårdskostnaderna kan vara bortkastade pengar [3]. Kostnaderna för iatrogent orsakade hälsoproblem och skadeverkningar av onödiga medicinska insatser bärs ofta av den enskilde och går inte alltid att räkna om till kronor och ören [4].

Som specialistläkare i allmänmedicin har vi långt före pandemin träffat patienter där undersökningar som skjutits upp eller försenats kunnat avbokas då besvären förbättrats. Vi ser också att alltför många och onödiga utredningar är vanligare än försenad diagnostik och för få utredningar.

När vi diskuterar överdiagnostik får vi ibland frågan om vi förespråkar underdiagnostik – underförstått en anklagelse att vi inte skulle ha våra patienters bästa för ögonen. Tvärtom. Utmönstringen av överflödiga och skadliga åtgärder frigör resurser till angelägna och eftersatta vårdbehov.

Vikten av tidig diagnos är ett vanligt argument. Självklart finns det fall där tidig diagnos kan vara livsavgörande. Men synsättet att så tidig upptäckt av sjukdom som möjligt alltid är av godo är förrädiskt. På befolkningsnivå är andra förklaringar till symtom än sjukdom vanliga. När sjukdom är förklaringen till symtom är det vanligt att symtomen i det tidiga skedet inte manifesteras som i läroböckerna. Symtom hos våra patienter överlappar ofta med vanligt förekommande symtom i den friska befolkningen.

Statistiskt sett kan diagnostiska metoder som fungerar bra i en selekterad grupp inte okritiskt användas brett [5]. I en population med låg förekomst av sjukdom riskerar vi att hitta fler falskt positiva än sant positiva svar [6]. Diagnostik av tillstånd i tidigt skede innebär en större medicinsk osäkerhet, risken för onödiga och felaktiga utredningar ökar och det är svårare att skilja personer som har hälsonytta av att få en diagnos från dem som inte har det. Då en diagnos i sig kan göra skada bör diagnoser inte ställas i onödan [7, 8].

Det finns en förväntan om att tidig diagnos löser såväl patientens problem som vårdens resursproblem. I själva verket bidrar övertron på tidig och snabb diagnostik till den ökande medikaliseringen i samhället. Den leder till ökad resursanvändning i vården då allt fler personer undersöks på vaga grunder och riskerar att, i onödan, bli kategoriserade som patienter i behov av uppföljning. Synsättet att tidig upptäckt är eftersträvansvärd bör därför inte okritiskt anammas i snart sagt varje riktlinje och pm.

Vi vill inte förminska möjliga risker med fördröjda utredningar i pandemins spår, men menar samtidigt att det kan finnas vinster och lärdomar att dra. För en del patienter kommer det till och med att vara av godo. Behovet av att säkra en god vård till dem med störst behov är väl känt [9], och pandemin ger incitament till förändring. Nu måste vi prioritera vård som har dokumenterat god balans mellan nytta och skada.

Socialstyrelsen har tagit fram ett prioriteringsstöd [10], och flera internationella rörelser arbetar för att minska överanvändning av medicinska resurser: Choosing wisely, Preventing overdiagnosis och det nystartade Cochrane Sustainable healthcare [11-13]. Vi välkomnar därför att Svenska läkaresällskapet beslutat undersöka möjligheten att starta en svensk Choosing wisely-kampanj [14]. Inom kort skulle vi i Sverige nu kunna ligga i startgroparna för att – på ett organiserat sätt – mönstra ut onödig vård med låg nyttoeffekt.