Även hos äldre kan sänkt LDL ge minskad risk för hjärtsjukdom

Preventiv behandling riktad mot höga nivåer av LDL eller plasmakolesterol hos personer över 75 år har varit omdiskuterad. Relativt få äldre får i dag statiner som led i kardiovaskulär prevention, i synnerhet primärprevention. I riktlinjer har behandling av äldre ofta låg prio­ritet. Kolesterol som riskfaktor har i tidigare studier visats vara mind­re betydelsefull hos äldre. I till exempel en metaanalys från 2007 är hazardkvoten (HR) 0,45 för kardiovaskulär död associerad med 1 mmol/l lägre kolesterolvärde i den yngsta gruppen, men i gruppen över 80 är HR 0,85 [1]. I många studier av äldre ses en svagt positiv, ingen eller i något fall inverterad relation mellan kolesterol, LDL och kardiovaskulär sjukdom. De flesta av dessa studier baseras dock på kohorter från sent 1900-tal, och i flera studier är grupperna relativt små med kort uppföljning [2-6].

Efter år 2000 har en dramatisk demografisk förändring skett bland äldre. Medel­överlevnaden i Sverige har sedan 1970 ökat från 72 till 81 år för män och från 77 till 85 år för kvinnor. Den förväntade överlevnaden för en 65-åring i västvärlden är i dag över 20 år [7]. De äldre utgör en allt större del av befolkningen. Hjärtinfarkt har minskat hos yngre, medan en allt större andel av patienter med hjärtinfarkt är äldre. 80 procent av dem som dör av hjärtinfarkt är över 65 år [8]. Hur förändrad demografi och förändrat sjukdomsmönster påverkar riskfaktorer och behandlingsstrategier för personer i hög ålder är dåligt studerat, och behovet av mera aktuella data är stort.

Nyligen har två för dessa frågeställningar relevanta artiklar publicerats i Lancet.

LDL en riskfaktor även hos äldre

I en artikel från Copenhagen general population study analyseras relationen mellan LDL och risken för insjuknande i hjärtinfarkt och i generell kardiovaskulär sjukdom [9]. I studien fann man att LDL har samma betydelse som riskfaktor i alla åldrar, även för de äldre, såväl över 70 som över 80 år. Utgångspopulationen var 91 131 personer i åldersintervallet 20–100 år som inkluderades under åren 2003 till 2015, med en uppföljningstid på i genomsnitt 7,7 år. Deltagarna hade vid tidpunkten för inklusion i studien inte tidigare hjärt–kärlsjukdom eller diabetes. 1 515 insjuknade i hjärtinfarkt och 3 389 insjuknade i någon form av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. När man beräknade HR för insjuknande i hjärtinfarkt per 1 mmol/l högre LDL-värde sågs en signifikant ökad risk för alla åldersgrupper, högst hos de yngsta (20–49 år). För dem som var äldre än 50 år var HR lika i alla åldergrupper, omkring 1,28. Risken för kardiovaskulära händelser följde ett liknande mönster, men med lägre HR (omkring 1,13) (Figur 1). Om man fokuserade på personer med LDL-värde över 5 mmol/l och jämförde med personer med LDL < 3,0 mmol/l fann man att risken för hjärtinfarkt vid högt LDL var tredubblad i den äldsta gruppen (över 80 år) och omkring fördubblad i intervallet 50–80 år. Med analys av observerad incidens och kalkylerat NNT (number needed to treat) för att förhindra en hjärtinfarkt fick betydelsen av högt LDL hos äldre en ytterligare dimension. NNT-beräkningen baserades på behandlingseffekt i publicerade interventionsstudier. En mmol/l hög­re LDL-värde beräknades vara associerat med 2,5 (80–100 år), 1,3 (70–79 år), 0,7 (60–69 år) respektive 0,5 (50–59 år) fler insjuknanden i hjärtinfarkt per tusen personår. Detta kan också uttryckas i NNT, avseende reduktion av LDL med 1 mmol/l, för att förhindra en hjärtinfarkt under 5 år: 80 (80–100 år), 145 (70–79 år), 261 (60–69 år, 439 (50–59 år). Denna beräkning baserades på hela gruppen. Samma mönster, men med betydligt lägre NNT, sågs om man fokuserade på de grupper som enligt rådande riktlinjer definieras ha hög risk och därmed rekommenderas statinbehandling [9, 10].

En begränsning med denna studie är att inkluderade personer var friska – fria från hjärt–kärlsjukdom och diabetes. Hur bil­den ser ut i en sjukare grupp kan inte förutses. Om man i en sjukare högriskgrupp ser samma mönster kommer ännu fler sjukdomsfall att kunna förklaras av förhöjt LDL. 

LDL-reduktion och hjärtsjukdom hos äldre

Den terapeutiska vinsten av att sänka LDL-nivån hos äldre är även den omdiskuterad. I primärprevention har inga studier selektivt fokuserat på denna grupp. I flera av de genomförda randomiserade studierna har subgrupper med hög ålder analyserats. I en metaanalys av åtta studier analyserades effekt på personer över 65 år (n = 24 674) [11]. Statiner reducerade hjärtinfarkt med 39 procent (relativ risk [RR] = 0,61) och stroke med 24 procent (RR = 0,76). I Jupiterstudien, där effekten av rosuvastatin undersöktes, gjordes en subgruppsanalys av personer över respektive under 70 år [12]. Den relativa riskreduktionen var lika, men NNT för att förhindra en kardiovaskulär händelse var 24 i gruppen över 70 år och 36 i gruppen under 70 år. Detta antyder återigen potentialen för ökad absolut riskreduktion vid hög ålder även om den relativa riskreduktionen är densamma som för yngre.

Även i sekundärprevention har få studier fokuserat på äldre. PROSPER inkluderade patienter med kardiovaskulär sjukdom i åldern 70–82 år, och med pravastatin reducerades risken för ny kardiovaskulär händelse med 15 procent, men ingen reduktion av stroke sågs [13]. Subgrupps­analyser har gjorts i flera studier. I 4S hade personer över 65 år samma relativa riskreduktion som yngre [14]. I HPS, med simvastatin mot placebo, var riskreduktionen densamma i grupperna < 65, 65–70 och > 70 år, (riskreduktion 18 procent för kardiovaskulär död och 25 procent för kardiovaskulära händelser) [15]. Liknande resultat har redovisats från SAGE [16], LIPID [17], CARE [18] och TNT [19].

I en nu publicerad metaanalys analyserades resultat från 24 studier, inkluderande statinbehandling och i senare studier behandling med ezetimib eller PCSK9-hämmare [20]. Studien visar att den relativa riskreduktionen av behandling är densamma för patienter över re­spektive under 75 år. Totalt inkluderades 244 090 patienter varav 21 492 var över 75 år. Mediantiden för uppföljning av de inkluderade i studierna varierade mellan 2,2 och 6 år. Sammantaget minskade risken för kardiovaskulära händelser med 26 procent för varje mmol/l reduktion av LDL i gruppen över 75 år. Man fann ingen signifikant skillnad mellan åldersgrupper över och under 75 år, och inte heller någon signifikant skillnad mellan statiner och annan medicinering. Dessutom förelåg även en signifikant reduktion av de olika kardiovaskulära händelserna. I den äldre gruppen (> 75 år) var antalet händelser per år 40 procent högre än i den yngre gruppen. Resultatet understryker alltså att man med samma relativa riskreduktion uppnår en högre absolut riskreduktion.

Kommentar

Med ändrad demografi och en även vid hög ålder allt friskare och aktivare befolkning bör äldre inte lämnas utan det skydd mot kardiovaskulära händelser som LDL-sänkning kan ge. Även om grunden för ett friskt åldrande läggs under hela livet kan behandling hos äldre minska risken för sjukdom. Tidsperspektiven är annorlunda vid hög ålder, men även 65–70-åringen har i dag ett perspektiv att kunna leva relativt frisk i ytterligare 20 år eller mera. I HYVET visades också betydelsen av hypertonibehandling i denna åldersgrupp [21]. 

Å andra sidan är befolkningen över 75 år mycket heterogen, med ökad förekomst av komorbiditet, nedsatt njur- och leverfunktion, allmän skörhet och ofta polyfarmaci. Detta är faktorer som ökar risken för biverkningar och dessutom kan minska den förväntade överlevnaden oavsett behandling. Behovet av en individuell bedömning är uppenbar, men hos många äldre patienter kan LDL-reduktion vara väl motiverad för att minska risken för hjärtsjukdom även i ett kortare tidsperspektiv.