ABC om Orofaryngeal dysfagi

Sväljningsbesvär är ett vanligt problem som orsakar stor morbiditet, ökad mortalitet och ofta stora sociala konsekvenser. Prevalensen av sväljningssvårigheter i befolkningen tros vara mellan 1,7 och 11,3 procent och ökar med stigande ålder och samsjuklighet [1]. Syftet med denna artikel är att ge en överblick över sväljningsproblem utgångna från mun och svalg (orofaryngeal dysfagi) och hur de kan te sig och hanteras i den kliniska vardagen. 

Orofaryngeal dysfagi kan definieras som nedsatt förmåga att hantera mat och/eller dryck i mun och svalg och föra den säkert vidare till matstrupen [2]. Orofaryngeal dysfagi ökar risken för aspiration, pneumoni, malnutrition, dehydrering och social isolering. Multidisciplinärt samarbete är nyckeln till effektiv utredning och behandling [3]. 

Den normala sväljningen

Sväljningen kan delas in i tre faser; oral, faryngeal och esofageal [4]. Proceduren är komplex och involverar cirka 25 muskler samt ett flertal kranialnerver. Musklerna kontraherar väl koordinerat så att mat och dryck transporteras ner till matstrupen. Vid sväljning förs larynx framåt och uppåt, epiglottis tippas bakåt och svalget kontraherar [4]. Mjuka gommen stänger av mot bakre svalgväggen och hindrar läckage till näsan. Esofagusingången är stängd genom kontraktion av krikofaryngeusmuskeln och öppnas vid sväljning. Normal sväljning är väl koordinerad med andningen och sker under utandning. Den faryngeala fasen sker i apné [4]. Säker sväljning kräver alltså att man kan hålla andan. Om mat eller vätska når larynx utan att passera stämvecken definieras det som penetration, me­dan det benämns aspiration vid passage förbi stämvecken [5]. Rosenbeks penetration–aspirationsskala kan användas för att gradera felsväljning [5].

Initial bedömning

Vid den initiala bedömningen av en patient med sväljningssvårigheter är anamnesen central. Tidigare och nuvarande sjukdomar och behandlingar kan bidra till orofaryngeal dysfagi och är viktiga för bedömningen. Nedan följer förslag på vad som bör inkluderas och övervägas vid den första bedömningen.

Anamnesen 

Alarmsymtom som föranleder snabb handläggning enligt standardiserat vårdförlopp måste efterfrågas, se ruta för översikt samt RCC:s (Regionala cancercentrum i samverkan) webbplats [6, 7]. Om dysfagin är nytillkommen med smärta som strålar upp mot öronen ska ÖNH-malignitet uteslutas [6]. Vid nytillkomna upphakningar eller totalstopp måste esofagusmalignitet uteslutas [7]. 

Hosta, harklingar och heshet i samband med måltid ger misstanke om aspiration eller penetration. Men aspiration kan även vara tyst, det vill säga pågå utan några skyddande reflexer från luftvägen, och visa sig som pneumonier. 

Vissa enkla anamnestiska uppgifter kan snabbt ge en tydligare bild av sväljningsproblemens omfattning, till exempel hur lång tid det tar att äta en måltid, om patienten har behövt ändra sina matvanor och om hen har gått ner i vikt. Glöm inte att fråga om hen kan svälja sina tabletter. För mer standardiserad gradering av sväljningsbesvär och utvärdering av behandlingseffekt kan något av fyra formulär som är översatta till svenska användas [8-11].

Durationen av sväljningssvårigheterna är relevant. Plötslig debut av dysfagi för tankarna till akut central event såsom stroke [12] eller främmande kropp. Främmande kropp är ofta uppenbar för patienten, men behöver övervägas hos patienter som inte kan ge ana­mnes. 

Vid subakuta till kroniska dysfagibesvär finns en mängd möjliga orsaker. Det är relevant att fråga efter refluxsymtom. Reflux är vanligt i befolkningen och kan bland annat orsaka dysfunktion av övre esofagussfinktern [13] och dysmotorik i esofagus. Berättar patienten att odigererad mat regurgiteras är Zenkerdivertikel alternativt svår reflux eller esofagusdysmotorik differentialdiagnoser. 

Symtom på neurologiska sjukdomar, sekvele efter stroke (cerebral vaskulär insult) eller systemiska sjukdomar bör uppmärksammas. Sväljningen påverkas av vissa mediciner, till exempel morfinpreparat eller medel som ger xerostomi (muntorrhet). 

Förslag på initial klinisk undersökning

Undersökning av mun och svalg samt larynx bör ingå, inklusive neurologisk undersökning. Inspektera om det ses något obstruerande i mun och svalg eller utanpå halsen, till exempel tumör, kraftigt förstorade halsmandlar eller knuta på halsen. Notera om mun och svalg är symmetriska i vila och vid aktivering. Notera även om det finns matrester eller sjöar av saliv som patienten inte svalt undan. Käkledsproblematik, dåligt tandstatus eller muntorrhet kan försvåra tuggandet och den orala hanteringen av maten.

Spegling eller flexibel laryngoskopi av larynx och nedre delarna av svalget bör utföras. Även här observeras funktion, patologiska processer och eventuella salivsjöar. Flexibelt laryngoskop har många fördelar jämfört med spegling. Bland annat fås ofta bättre insyn, patienten kan svälja vid undersökningen och känseln i svalget kan testas.

Lyssna på rösten och andningen. Om det ligger slem och saliv på stämbanden hörs det ofta när patienten talar. En stämbandspares, som ger hes och läckande röst, innebär att även känseln i larynx kan vara nedsatt och därmed ökar risken för aspiration [14]. Andningsbesvär kan försvåra en säker sväljning, då säker sväljning sker i apné. Vid behov auskulteras lungorna.

Vidare utredning

Vidare utredning planeras utifrån de symtom och fynd som framkommit i anamnesen och den initiala undersökningen. I differentialdiagnostiken kan en förenkling av verkligheten vara till hjälp: yngre patienter har oftare mekaniska/obstruktiva orsaker och äldre oftare neurologiska/muskulära [1]. 

Alarmsymtom. Om ÖNH- eller esofagusmalignitet misstänks ska riktlinjer enligt standardiserat vårdförlopp följas [6, 7]. Malignitet i ÖNH-området kan ge dysfagi genom obstruktion, nervpåverkan [15] eller smärta. Tecken på aspiration måste också ses som akuta på grund av risken för allvarliga följder.

Undersökningsmetoder. De två vanligaste undersökningarna vid utredning av sväljningssvårigheter, där malignitet inte misstänks, är sväljningsröntgen (videofluoroskopi) och fiberendoskopisk undersökning av sväljning (FUS) [16]. Sväljningsröntgen skildrar morfologi och funktion från munnen till gastroesofageala övergången. Patienten får vid undersökningen svälja kontrast i genomlysning, vilket gör att man kan följa kontrasten genom hela sväljningen. Fiber­endoskopisk undersökning genomförs av ÖNH-läkare eller logoped. Patienten får mat och dryck samtidigt som svalget inspekteras med flexibelt laryngoskop genom näsan. Sväljningsröntgen och fiberendoskopisk undersökning anses väsentligen likvärdiga vid undersökning av orofaryngeal dysfagi, men har olika styrkor och svagheter [17]. 

Terapeutisk sväljningsröntgen är en vidareutveckling av sväljningsröntgen och utförs ofta av en logoped i samarbete med röntgenläkare. Patienten får mat och dryck i olika konsistenser utblandat med kontrast, vilket ger möjlighet till både diagnostik och terapeutiska interventioner [18]. Esofagogastroskopi kan bli aktuellt, till exempel vid misstanke om refluxsjukdom eller systemisk sjukdom som orsak till dysfagi. Fortsatt utredning i specialiserad vård kan bland annat innefatta bedömning av funktion i svalg och matstrupe med högupplöst manometri, ofta i kombination med 24-timmars pH-mätning/impedansmätning [19].

Diagnoser

Neurologiska sjukdomar

Många neurologiska sjukdomar ger sväljningssvårigheter någon gång i sjukdomsförloppet. Akut stroke, neurodegenerativa sjukdomar och demenssjukdomar är åkommor med hög incidens av sväljningssvårigheter och problemen är övervägande orofaryngeala [20]. Gemensamt för neurologiska sjukdomar är att de ofta orsakar muskelsvaghet i mun och svalg samt muskulär inkoordination [20].

Akut stroke orsakar dysfagi hos cirka hälften till två tredjedelar [12, 20-22], med stor variation beroende på skadans anatomiska lokalisation [20]. Dysfagi vid akut cerebral vaskulär insult leder både till ökad morbiditet, mortalitet och förlängd sjukhusvistelse [12]. Aspirationsrisken ökar till följd av motoriska svårigheter, men även på grund av nedsatt känsel i svalget [21].  Demens innefattar en grupp sjukdomar där sväljningssvårigheter varierar beroende på diagnos och sjukdomsstadium. I slutstadiet av sjukdomarna kan svåra etiska ställningstaganden behöva göras, bland annat kring alternativa nutritionsvägar [2].

Obstruktion och dysfunktion

Benign obstruktion i mun och svalg kan ha många orsaker. Det kan vara svullnad eller strikturer till följd av infektioner/inflammation, strålbehandling (pågående eller genomgången), trauma eller tidigare kirurgi i området. Även tonsillhypertrofi (akut eller kronisk) och anatomiska varianter kan hindra sväljningen. 

Krikofaryngeusmuskeln är en del av övre sfinktern i matstrupen (övre esofagussfinktern). Striktur eller inkoordination av denna kan orsaka dysfagi [13]. Dysfunktionen kan ha olika genes, till exempel tidigare tumörbehandling i området, neurologiska sjukdomar, laryngofaryngeal reflux eller diabetes [13]. Krikofaryngeusdysfunktion kan ge upphov till en utbuktning av vävnad ovanför muskeln, som då kallas Zenkers divertikel. 

Cervikala osteofyter kan ge sväljningsbesvär, antingen på grund av massan i sig eller av omgivande inflammation.  Osteofyter ses ofta som bifynd vid sväljningsröntgen och man måste då avgöra den kliniska relevansen.

Övrigt

Hos äldre personer är dysfagi så vanligt att orofaryngeal dysfagi klassas som ett geriatriskt syndrom [2]. Hos äldre personer som bor i hemmet rapporteras orofaryngeal dysfagi hos 11,4–33,7 procent [2, 22], och på sjukhus eller äldreboenden ses prevalens upp till 60 procent [2]. Gränsdragningen mellan patologi och normalt åldrande är svår [2] och genesen multifaktoriell.

Sväljningsrädsla, sitofobi, är en uteslutningsdia­gnos hos en patient med orofaryngeal dysfagi där in­gen fysisk orsak till besvären kan hittas [23].  Tillståndet är mycket ovanligt och en noggrann utredning krävs för att ställa diagnosen. 

Globus

Globus pharyngeus är känslan av en klump i halsen. En patient med globus har inte någon objektiv dysfagi (!), men förtjänar en egen rubrik då det ofta ger även doktorn en klump i halsen. I typfallet förbättras symtomen när patienten äter eller dricker, men förvärras när hen sväljer sin saliv. Globus har tidigare ansetts helt psykogent betingad, nu lutar man åt en mer multifaktoriell förklaring. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) [24], laryngofaryngeal reflux, dysfunktion i övre esofagussfinktern, dysmotorik i esofagus, psykologiska faktorer och stress, eventuella anatomiska avvikelser som bakåtlutad epiglottis eller tungbashypertrofi anges alla som möjliga geneser [25]. En noggrann anamnes och klinisk undersökning, inklusive nasal fiberendoskopisk undersökning, bör utföras. Om inga patologiska fynd görs och patienten har typiska globussymtom kan man överväga att avstå vidare utredning, men man bör vara medveten om att det råder delade meningar om utredningsgången [19, 25]. Uppmana patienten att höra av sig om besvären förvärras eller förändras [25]. Om det råder osäkerhet om diagnosen eller om besvären är mycket uttalade behöver man gå vidare med ytterligare utredning.

Hur kan man hjälpa patienten?

Förutom behandling av grundsjukdomen är logopedbehandling ofta central. Den kan innefatta konsi­stensanpassning, olika sväljningstekniker samt muskelstärkande övningar [2]. Ibland genomförs en tera­peutisk videoradiografisk sväljningsstudie (TVSS) eller fiberendoskopisk undersökning av sväljning. Fiberendoskopisk undersökning kan upprepas för dia­gnostik, behandling och behandlingsutvärdering. Båda metoderna är bra verktyg för ställningstagande till om oral nutrition är säker för patienten.

God munhygien är viktig, då orala patogener i kombination med dysfagi är riskfaktorer för aspirations­pneumoni [26]. Det kan behövas hjälp från tandvården. Vid viktnedgång bör kontakt med dietist tas. 

För den behandlande läkaren är det av stor vikt att se över patientens mediciner och beredningsformer. Järn, bisfosfonater och tetracykliner kan orsaka stor skada om de fastnar i esofagus. Vid vissa tillstånd (till  exempel krikofaryngeusdysfunktion, strikturer och Zenkers divertikel) kan kirurgiska åtgärder bli aktuella, ofta endoskopiskt [13]. Dessa utförs på ÖNH- eller kirurgklinik. 

Både diagnostisering och behandling av patienter med orofaryngeal dysfagi kräver ofta multidisciplinära insatser [3].

Läs även författarintervjun med Emma Eek