Trots avsaknad av evidens har Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) beslutat att patienter ska informeras om risk för kärlskada i samband med nackmanipulation (Fakta 1). Legitimerade kiropraktorers riksorganisation och Svenska naprapatförbundet har efter beslutet utarbetat ett samtyckesdokument samt gjort en genomlysning av befintlig evidens.

Analysen visar att antagandet att manipulationsbehandling i sällsynta fall skulle kunna utlösa karotisdissektion grundas på fallbeskrivningar och/eller anekdotisk evidens som saknar metodologisk kvalitet för att fastställa orsakssamband. Kunskapsläget visar att cervikal artärdissektion är ovanlig, oavsett orsak. Den årliga incidensen är 2,5–3 fall/100 000 för karotisartärdissektion och 1–1,5 fall/100 000 för vertebralisartärdissektion [1, 2]. Vetenskapligt underlag saknas för att manipulationsbehandling orsakar dissektion i något av halsens kärl [3-7].

Fyra huvudsakliga riskfaktorer föreslås för dissektion i något av halsens kärl: genetisk predisposition, miljöexponering, trivialt trauma och riskfaktorer förknippade med ateroskleros [8]. Det finns starkt stöd för genetisk predisposition för cervikal artärdissektion och för att förloppet kan utlösas av infektion, östrogen eller andra ännu inte identifierade riskfaktorer.

Om trivialt trauma är tillräckligt för att orsaka dissektion bör man enligt forskningen förvänta sig en dos–responskurva: ökad exponering skulle leda till ökad risk. Biomekanisk grundforskning visar att belastningen vid manipulation maximalt motsvarar den belastning kärlen utsätts för vid dagliga nackrörelser och vardagsaktiviteter som påverkar nacken. Kunskapsläget pekar därmed mot att det är osannolikt att endast ett trivialt trauma är tillräckligt för att orsaka dissektion [12-15].

I litteraturen finns starkt stöd för att tidiga symtom vid cervikalartärdissektion är huvudvärk och/eller nacksmärta [16, 17]. Slutsatsen är att cervikalartärdissektion uppstår spontant, vilket betyder att vi ibland utför manipulationsbehandling hos patienter som sökt vård för huvudvärk och nacksmärta och som samtidigt har en pågående dissektion.

Slumpmässiga och oförutsägbara följder kan förklara varför ett tidssamband observerats trots att orsakssamband saknas. Ändå rekommenderas våra medlemmar att informera patienter om en potentiell skaderisk.

Evidensläget visar att manipulationsbehandling är effektiv vid rygg- och nacksmärta, utstrålande smärta och mjukdelssmärta och vissa typer av huvudvärk [18-21]. Vår bedömning är att manuell behandling har effekt på vanligt förekommande smärttillstånd och att det finns ett gynnsamt risk–nyttaförhållande.

Som all legitimerad vårdpersonal vill vi våra patienters bästa, och vi tar frågan om biverkningar på största allvar. Det förs dock ibland en både onyanserad och ovetenskaplig diskussion gällande riskerna med manuell behandling. Enskilda fallstudier ger inget tillräckligt kunskapsunderlag. Mer robust forskning finns att tillgå. Det är både olämpligt och oetiskt att informera patienter om kausala samband när sådana inte är påvisade.

Vi vill flytta fokus till forskning om risker och komplexa samband bakom kärlskada. Samtliga vårdyrken bör tidigt kunna identifiera de patienter som löper risk och anpassa behandlingen så att allvarliga komplikationer undviks. Låt oss ha en balanserad debatt, med intentionen att nå samsyn om hur patienter ska informeras om potentiella risker med nackmanipulation.

Fakta 1.

I ett ärende om karotisdissektion i efterförloppet av nackmanipulation beslutade Ivo i februari 2020 att en sådan behandling innebär en väsentlig risk. Ivo bedömde att karotisdissektion, även om det är förhållandevis ovanligt, är en allvarlig komplikation, och därmed är risken inte försumbar. Ivo menade därför att patienten borde ha informerats om riskerna. Beslutet togs utan att Ivo redogjorde för något vetenskapligt underlag för sin bedömning.