Dålig följsamhet till föreskrifter vid beslut om att avstå från HLR

Detta är den andra artikeln med liknande innehåll bara i LT senaste året - förra från Skåne. Om nu riktlinjerna följs så dåligt - skall man fundera över varför? Är det så att själva riktlinjerna inte är optimala? Det kan väl inte vara så att läkargruppen är dålig i 90% av fallen, när vi är så duktiga på att följa alla andra riktlinjer? - kanske även för duktiga.
Det vore intressant att ställa frågor kring medmänsklighet, humanism, historiska och kulturella variationer i våra uppfattningar, relationer till andra människor, läkarrollen, existentiella frågor. Kanske är riktlinjerna för rigida och instrumentella, och anpassas av den enskilda läkaren till den rådande situationen. Akutmottagningen är inte den bästa platsen för "brytpunktssamtal", och ändå behöver vi fatta beslut om inskränkta åtgärder vid försämring för att följa det övergripande målet att behandlingen skall vara till gagn för patienten. Jag rekommenderar att alla läser de uppdaterade etiska riktlinjerna vid "Ej HLR" som nyligen publicerats av Sv Läkaresällskapets etiska råd.
Stella Cizinsky, överläkare i kardiologi

Fråga till artikelförfattarna: hur stor andel av fallen som ej uppfyller SoS föreskrifter har ändå en motivering för beslutet som har dokumenterats i journalen?

Jag instämmer helt med Stella Cizinskys inlägg nedan. Som ST i kirurgi har jag lagt in ett otal patienter på sjukhus, många av dem med dödliga antingen kroniska eller akuta diagnoser. Merparten av de som avlidit under inneliggande kirurgisk vård har av uppenbara skäl gjort detta av icke-kardiella orsaker. Ofrånkomligen stannar ju dock hjärtat på oss alla förr eller senare, och behandlingsbegränsningar blir då en nödvändighet att dokumentera för att personalen i situationen ska agera korrekt - ofta i form av att journalen märks med just ”Ej HLR”.

Ett exempel ett är den åldrade mannen som kommit in med ett rupturerat aortaaneurysm som i samråd med kärlkirurg bedöms som inoperabelt av ett eller flera skäl, och som med all sannolikhet kommer leda till att patienten avlider. Självklart förklarar jag läget för patient och/eller anhöriga och vad man kan förvänta sig, vilka åtgärder som är rimliga och vad som inte är det, men att det med stor sannolikhet kommer leda till döden. Efter ett sådant samtal blir det i mitt tycke orimligt att fråga patientens inställning specifikt till hjärt -lungräddning vid hjärtstopp, jag inte ser att det gagnar på något sätt. Av formella skäl så är det däremot Ej HLR jag antecknar i journalen. Patienten i sen palliativ fas i cancer som läggs in enbart för god omsorg i livets absoluta slutskede är ett annat exempel där det ofta är underförstått hos båda parter att livräddande åtgärder inte planeras.

Om detta uppfyller gällande riktlinjer och regler är en tolkningsfråga - jag anser att vården utformats ”i samråd med patienten” i den mån man som i fallet ovan kan göra detta när det inte finns behandlingsalternativ. I SOSFS 2011:7 framgår inte att inställning till HLR specifikt behöver dokumenteras. Jag har säkerligen brustit i att dokumentera exakt tidpunkt för samtal, och i exempelfallet hade jag nog inte specifikt frågat efter och dokumenterat patientens ”inställning till den livsuppehållande behandlingen” (”vilken inställning har du till att vi inte har någon livräddande vård att erbjuda” blir en konstig fråga). Hur ”brett” man i studien tolkat om riktlinjerna är uppfyllda eller ej framgår inte riktigt - måste orden ”HLR” och ”anhöriga” och ”inställning” ingå i samma mening, eller räcker dokumentation om att patienten tillgodogjort sig prognos, avsaknad av behandling och trolig död? Brister det på att man inte dokumenterat samråd med kollega specifikt att avstå HLR, även om man tillsammans med överläkare i kärlkirurgi konstaterat att operativ åtgärd inte är möjlig och att chansen att överleva sett till tillståndet är obefintlig?

Jag inser att sådana ytterligheter omöjligen utgör 90% av fallen och håller med om att 10% korrekt dokumenterade fall låter oerhört lågt. I merparten av våra patienter även med kirurgisk grundsjukdom har jag såklart samtal om HLR i enlighet med riktlinjer efter bästa förmåga. Jag vill tro att majoriteten av våra kollegor gör sitt bästa i detta hänseende i praktiken, men de omfattande dokumentationskraven kanske är det område där det brister, både av tidsmässiga skäl och att det är en förhållandevis lång lista med punkter som måste vara helt korrekt dokumenterade för att uppfylla kraven.

Stort tack för Din återkoppling, i detta korta referat ryms inte alla resultat och de resultat Du efterfrågar finns delvis i den fullständiga artikeln enligt referensen ovan. Dokumentation av grund för ställningstagandet uppfylldes i hög andel av alla dokument, 89%. Av de som inte uppfyllde samtliga föreskrifter för dokumentation (3208 st), fanns grund för ställningstagandet dokumenterat i 87%. I dokumentet som utfärdas vid ställningstagande till ej HLR och andra livsuppehållande behandlingar efterfrågas samråd separat med kryss för ja och ej möjligt-ange orsak, men det finns en möjlighet att det kan ha dokumenterats på annat sätt. Av de 466 fritextanalyser av grund för ställningstagandet som granskades var det inte vanligt förekommande att orsaker till uteblivet samtal med patienten angavs där. Studien har endast utvärderat dokumentationen i samband med ställningstagande till ej HLR och precis som Du påtalar kan det vara så att de olika delarna av riktlinjerna uppfyllts utan att det dokumenterats eller dokumenterats på annat sätt än i det avsedda formuläret.

Tack för ditt förtydligande! Jag får erkänna att jag inte läst originalstudien innan jag kommenterade men gjorde det strax efter, och såg då som du nu skriver att ni utgått från ett separat formulär för behandlingsbegränsningarna. Då vi i mitt landsting inte har sådana så hade jag felaktigt trott att ni gjort granskningen i själva journalen - och den blir ju ofta svårare att tolka än ifyllda ja/nej-frågor.

Det är ju onekligen bra att faktiskt kunna visa att vi inte följer dokumentationskraven, om kraven sen är rimliga att uppfylla i en akutsituation är ju en fråga utanför studiens ramar. Jag har tack vare er artikel tagit mig tid både att läsa på om vad som faktiskt gäller enligt föreskrifter samt lärt mig att de etiska riktlinjerna blivit uppdaterade!