Rollfördelningen inom vården är vanligtvis självklar; det vill säga patienten förväntas rimligen inte göra läkarens arbete. Men detta sker i princip dagligen inom vårt område; fetma (obesitas).

En miljon vuxna i Sverige har BMI >30 kg/m2, det vill säga fetma, och cirka 300 000 lider av svår fetmasjukdom [1]. I genomsnitt förkortas en människas liv med fyra år vid fetmasjukdom, och vid svår fetma med 5–20 år [2, 3]. Trots detta visar enkätdata från patientföreningen »Hälsa oberoende av storlek« att patienterna ofta tvingas driva sin utredning själva för att få adekvat vård [4].

En viktig orsak till detta är sannolikt brister i vårdens grundutbildningar. Läkarnas kunskap kring viktfysiologi begränsas ofta till en intuitiv uppfattning om att det helt enkelt bara handlar om att »röra sig mer och äta mindre«. Råden som följer är därför ineffektiva och skuldbeläggande för patienter som utvecklat svår fetma och där vikten beror på kraftfulla fysiologiska mekanismer [5]. Dessa patienter har ofta ett livslångt bantande bakom sig.

Fetmakirurgi är den enda evidensbaserade behandlingen vid svår fetmasjukdom med dokumenterad stor och bestående effekt. Hälsovinsterna är exempelvis halverad cancerincidens hos kvinnor och minskad mortalitet i diabetessjukdom, och på lång sikt minskade kostnader för samhället [6-9].

Ändå minskar de offentligt finansierade operationsvolymerna i Sverige [10]. Andelen egenremisser för bedömning inför kirurgi är rekordhög, liksom andelen patienter som själva tvingas bekosta sin operation. Vi möter ständigt patienter som berättar att deras läkare i åratal undvikit att ta upp möjligheten att överväga kirurgi och att läkare ibland aktivt motsatt sig att skriva remiss för att man inte tror på dessa operationer.

Inom kort kommer vi att få nationella riktlinjer för fetmabehandling, vilket vi hoppas ska förbättra situationen för patientgruppen på sikt [11]. Vi vill dock redan nu lyfta fram det oetiska och direkt felaktiga i att inte diskutera kirurgi som möjlig behandling vid

  • BMI >35 kg/m2 och samtidig diabetes typ 2
  • BMI >35 kg/m2 och samtidigt sömnapnésyndrom
  • BMI >35 kg/m2 och samtidig symtomgivande artros i viktbärande led/er.

Kirurgi som möjlig behandling bör även diskuteras för alla patienter med BMI >50 kg/m2  – i synnerhet män. Fetma är i regel farligare hos män än hos kvinnor, men bara 20 procent av dem som opereras är män. Tänkbart är att kvinnor upplever sig mer stigmatiserade beroende på kroppsideal, men kvinnor är också generellt bättre på att ta ansvar för sin egen hälsa. En manlig patient är alltså särskilt beroende av vägledning gällande behandlingsalternativ.

Som en absolut lägsta nivå måste dessa grupper informeras om att operation är rekommenderad behandling. Information om att operation kan vara förenad med risk för komplikationer ska självklart ges, men risk–nytta-avvägandet måste göras på grundval av evidensbaserad information och i samråd med patienten.

En patient med svår sjukdom ska naturligtvis aldrig behöva driva utredningen om behandling själv. Det är sjukvårdens uppgift.