Det är värdefullt att resultatet av webbenkäten till allmänläkare, som redovisas i en artikel av Sven Engström och medarbetare i detta nummer av Läkartidningen, stöder Läkarförbundets och en gryende politisk insikt om att listning på personlig läkare bör införas. Socialstyrelsen ska ta fram ett nationellt, icke-tvingande stöd för fast läkarkontakt [1]. En stor majoritet av de över 800 läkarna som svarade på enkäten önskade en personlig patientlista, rimligen omfattande 1 100–1 200 individer per heltidsarbetande läkare.

Listning har inte ett egenvärde utan är ett sätt att öka kontinuiteten, en väldokumenterad kvalitetsfaktor. Den är försummad i svensk sjukvård [2, 3]. Sven Engströms och medarbetares artikel ger inget svar på om en personlig lista ger så mycket bättre kontinuitet, men det är troligt. Det är också troligt att fördelarna uppväger nackdelarna.

Listningstak tydliggör allmänläkarbristen. Magnus Isacson, ordförande i Sfam (Svensk förening för allmänmedicin), redovisade offentligt varför han slutar i Tensta [4]. Arbetsbördan är orimlig. I detta område med utomordentlig vårdtyngd är bemanningen en allmänläkare på 2 600 invånare – ett omöjligt uppdrag. Vårdvalet med sin fria etableringsrätt klarar inte att fördela läkarresursen efter behov; särskilt drabbas glesbygd och utsatta sociala områden.

Visserligen kan en del göras för att öka kontinuiteten även vid dålig bemanning, men för att alla medborgare ska ha en fast läkare och kunna erbjudas hög kontinuitet krävs mer än dubbelt så många specialister i allmänmedicin som i dag, 11 000. Det kan synas vara en provocerande siffra men ger en täthet av läkare i paritet med många europeiska länder. Där har man insett att en fungerande allmänmedicin också är lösningen på många av sjukhusens problem, medicinska och ekonomiska.

Det var synd att enkäten inte närmare efterfrågade läkarnas syn på hur vården ska bedrivas under ett övergångsskede för dem som inte får plats på listorna. Det blir en realitet om allmänläkarna ska ha ett listningstak som de själva styr utifrån listade patienters vårdtyngd och personlig arbets­kapacitet. Många allmänläkare har lämnat banan på grund av orimliga arbetsförhållanden, och av dem som jobbade deltid hade, enligt enkäten, 39 procent valt deltid för att orka med.

Avgränsat uppdrag kan vara en lösning, men uppenbart kolliderar arbetsmiljöfaktorer och läkarnas egenintresse med hälso- och sjukvårdslagens krav på vård efter behov, lika för alla. Politiskt är det en vånda att listningssystem riskerar att i en övergångsperiod skapa ett patienternas A- och B-lag. Allmänläkarna och Läkarförbundet behöver konstruktivt medverka i den diskussionen. När inspiratören Borgholms hemsjukhus [5] gick från underbemanning och vakanser till 1 allmänläkare/1 100 patienter utlovades vid rekryteringen av nya läkare en avgränsad lista. Då tog det inte lång tid innan man var fullbemannade och läkare stod på kö för att få jobba.

Vilka är hindren? Det kanske viktigaste hindret för en förbättrad allmänläkarbemanning och kontinuitet via listning är regionerna och SKR. I den senaste statliga satsningen [6] tillsköts 200 miljoner med målsättningen att 55 procent av patienterna ska ha en fast läkarkontakt registrerad 2022 och kontinuitetsindex ska öka med 20 procent. Målformuleringar är dock inte samma sak som verklighet, och åtagandet i »fast läkarkontakt« är inte definierat.

Regionerna har upprepade gånger misslyckats med att förvalta statliga mångmiljardsatsningar för att få primärvården på fötter. Pengarna har gått in i regionernas slukhål. Professionen och Läkarförbundet måste se till att inte samma sak händer igen. Där är Sven Engströms och medarbetares enkät ett viktigt dokument om var allmänläkarna står.

Med stormstyrka har också en föreställning på SKR och regionernas kanslier blåst upp till följd av pandemins distansarbete och fluffiga mål om att vara världsbäst på e-hälsa [7]. Utan evidens [8] planeras en omstrukturering av sjukvården till distans­kontakter och AI-baserad utredning och digitaliserat anamnesupptagande.

I dessa tider när primärvården blivit en inkomstkälla för IT-entreprenörer, där sy­stem utan förankring i professionen trycks på vården uppifrån och där till och med korruption tycks florera [9, 10], finns anledning att påpeka: Det går inte att med odokumenterade påstådda rationaliseringseffekter runda människors lagstadgade rätt till fast primärvårdsläkare. Sven Engströms och medarbetares studie baseras på professionens insikt om vad som krävs för att en personlig patient–läkarrelation ska fungera. Det går heller inte att runda allmänläkarbehovet med strukturförändringar utan prövning av de medicinska effekterna [11]. Virtuell vård är inte undan­tagen vetenskapskravet formulerat i våra centrala lagar för sjukvården [12-14].

Även nätläkarverksamheten är ett hinder. Den slår sönder idén med listning, att en långvarig personlig relation med patienten är förutsättningen för adekvat läkemedelsförskrivning och motverkar överdiagnostik och vårdkonsumtion.

Sven Engström och medarbetare pekar på teamets betydelse runt listdoktorn. Det gäller i hög grad också jourtid. I flertalet fall kan patienter vänta till dagen därpå om de vet att de får kontakt med den läkare/sköterska de känner. Nätläkare och 1177 behöver inte nyttjas.

En stor del av 1177-samtalen leder bara till hänvisning till ambulans och akuter. Ekonomiska incitament i Stockholm har drivit upp siffran till 40 procent [15]. Kort väntetid till 1177, hög produktivitet hos entreprenören men för­ödande effekter för hela vårdsystemet. Ylva Sandström, ordförande i Distriktsläkarföre­ningen i Stockholm, pekar på konflikten med vad listning och kontinuitet står för [16].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.