Svensk rättspsykiatri i förändring

Alltsedan de första civiliserade rättssystemen började ta form har barn och psykiskt sjuka intagit en straffrättslig särställning. En vanlig uppfattning är att en gärningsperson måste vara någorlunda fri från psykisk sjuklighet för att kunna hållas ansvarig och dömas för sina handlingar. Begreppet tillräknelighet, med vilket bland annat menas insikten om det moraliskt förkastliga i en handling samt förmågan att avstå från densamma, är centralt. Ofta talar man även om uppsåt, med vilket menas gärningspersonens avsikt att åstadkomma ett visst kriminellt resultat. Traditionellt anses tillräknelighet och klandervärt uppsåt vara nödvändiga förutsättningar för att ett brott ska föreligga och straff kunna utdömas. Uppsåt och tillräknelighet är dock inte synonyma begrepp; hos de flesta otillräkneliga lagöverträdare föreligger samtidigt uppsåt. 

De juridisk–filosofiska resonemangen är komplexa [1]. I nära nog samtliga länder som är jämförbara med Sverige betraktas svårt psykiskt störda lagöverträdare som otillräkneliga, och kan därför inte dömas för sina gärningar. Så var fallet även i Sverige, men i och med brottsbalkens tillblivelse 1965 infördes ett till dags dato närmast unikt system som håller alla människor ansvariga för sina handlingar [2]. Även en gravt psykiskt sjuk lagöverträdare får finna sig i att utstå domstolens klander. Samhällets omsorg om den sjuke får sedan sitt uttryck i påföljdsledet, många gånger genom överlämnande till rättspsykiatrisk vård.

Är psykiskt sjuka människor farliga?

I flera decennier har det förts diskussioner kring kopplingen mellan psykisk sjukdom, våld och brott [3-5]. Debatten fick ny fart efter mordet på utrikesminster Anna Lindh och andra s k vansinnesdåd som skakade Sverige 2003 [6]. I en studie som fått stort genomslag konstaterades att våldsbenägenheten hos psykiatriska patienter utan samtidigt missbruk inte är större än hos friska [7]. En metaanalys av patienter med schizofreni har nyligen bekräftat detta [3], och i en omfattande longitudinell studie kunde man endast se en lätt ökad risk för våld hos icke-missbrukande schizofrena personer [8]. Förekomst av en isolerad allvarlig psykisk störning har inte kunnat kopplas till risk för framtida våld [4], och det finns stöd för att patienter inom allmänpsykiatrin sällan behöver betraktas som farliga [9]. 

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har i en systematisk litteraturöversikt slagit fast att riskbedömningar inom psykiatrin bättre än slumpen kan förutsäga manliga patienters framtida benägenhet att begå våldshandlingar. Riskvärderingsinstrument som VRAG (Violence Risk Appraisal Guide) och HCR-20 (Historical and Clinical Risk Management), som är likvärdiga vad gäller validitet, kan användas även om felbedömningar sker i minst vart tredje fall [6].

Begreppet allvarlig psykisk störning (Fakta 1) förekommer i såväl lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) som i lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) [10]. 

Rättspsykiatrisk utredningsverksamhet

Staten ansvarar genom Rättsmedicinalverket (RMV) för det rättspsykiatriska utredningsarbetet. Sådan verksamhet bedrivs vid RMV:s enheter i Stockholm och Göteborg, samt även vid den psykiatriska kliniken i Umeå enligt ett särskilt entreprenadavtal. Den huvudsakliga uppgiften är att på uppdrag av landets domstolar utföra vad som i dagligt tal kallas små (§ 7-undersökningar) respektive stora rättspsykiatriska undersökningar. Under 2009 och 2010 genomfördes årligen ca 500 rättspsykiatriska undersökningar, och tre gånger så många § 7-intyg avgavs [11]. De senare syftar till att avgöra om den tilltalade kan misstänkas lida av en allvarlig psykisk störning, vilket i sin tur motiverar en fördjupad kartläggning med en rättspsykiatrisk undersökning.

§ 7-undersökningen genomförs av en läkare som är anställd vid eller kontrakterad av RMV (i praktiken en rättspsykiater eller en specialist i annan psykiatrisk gren med särskild utbildning och handledning) och baseras på tillgängliga handlingar av intresse samt ett cirka timslångt samtal [2, 12]. Den betydligt mer omfattande rättspsykiatriska undersökningen tar 4–6 veckor och genomförs vanligen på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet [2, 11], vilket alltid är fallet med häktade personer. Omkring 90 procent av dem som genomgår rättspsykiatriska undersökningar är män och knappt hälften av de undersökta bedöms lida av en allvarlig psykisk störning [11, 13]. Drygt hälften av de undersökta får efter domstolsförhandling en kriminalvårdspåföljd [13].

Ett rättspsykiatriskt utredningsteam består av fyra yrkeskategorier: rättspsykiater, forensisk socialutredare (med socionomutbildning), psykolog och en rättspsykiatrisk kontaktperson från avdelningen där de häktade intagna vistas under utredningstiden. Varje teammedlem skriver sin delutredning efter inhämtande av erforderlig information. Lagen om rättspsykiatrisk undersökning (LRU) styr verksamheten. Lagen medger utan hinder av sekretess att teamet kan ta del av omfattande dokumentation från offentlig hälso- och sjukvård samt kommunal verksamhet [14]. Rättspsykiatern ansvarar för den medicinsk-psykiatriska delen samt det slutgiltiga utlåtandet, som baseras på en sammanvägning av de ingående delutredningarna. Domstolen vill i första hand få klarlagt huruvida en allvarlig psykisk störning har förelegat vid tiden för brottet respektive vid tiden för undersökningen. 

Om domstolen eller någon av parterna i rättsprocessen uttrycker misstro kring slutsatsen i en rättspsykiatrisk undersökning finns möjlighet att begära en granskning av Rättsliga rådet (Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor). I ett tiotal fall årligen sker en sådan granskning, ibland på grundval av befintlig dokumentation och ibland utifrån nya intervjuer [11], som ofta utförs av något av Socialstyrelsens vetenskapliga råd på uppdrag av Rättsliga rådet. Figur 1 illustrerar en tänkbar, något förenklad, juridisk process.

Övriga juridiska förutsättningar

För att en person ska kunna överlämnas till rättspsykiatrisk vård krävs att det vid undersökningstillfället föreligger en allvarlig psykisk störning och behov av heldygnsvård förenat med frihetsberövande och annat tvång [15]. Om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, och rätten bedömer att det föreligger risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag, finns förutsättningar för överlämnande till rättspsykiatrisk vård förenad med särskild utskrivningsprövning. 

Det innebär att vården får fortsätta till dess förvaltningsrätten bedömer att den kan avslutas, vilket förutsätter att den allvarliga psykiska störningen inte längre medför risk för återfall i allvarlig brottslighet. Friförmåner som permissioner och frigång regleras av rätten efter ansökan från patienten respektive chefsöverläkaren [16]. Förhandlingarna i rätten följer samma mönster som vid LPT-ärenden (lagen om psykiatrisk tvångsvård). På plats finns vanligen patienten, dennes offentliga biträde, sakkunnig läkare samt chefsöverläkare. I fall med rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning kan chefsöverläkaren själv fatta beslut om friförmåner och upphörande av vården. För att döma någon enligt LRV med särskild utskrivningsprövning måste en rättspsykiatrisk undersökning ha genomförts, medan vård utan särskild utskrivningsprövning ibland kan utdömas på basen av en något utvidgad § 7-undersökning, en s k vårdsjua. Rätten kräver dock i de fallen att intyget avgivits av en rättspsykiater. Se Tabell I om olika utredningsförfaranden [14, 17, 18].

Den 1 juli 2008 genomfördes en lagändring som till stora delar kom att upphäva det sedan länge rådande s k fängelseförbudet [1, 19]. Fram till dess förhindrade lagen fängelsepåföljd för den som begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Fängelseförbudet orsakade juridiska svårigheter, framför allt i fall med allvarligare brottslighet (mord, dråp etc) då gärningspersonen agerat under påverkan av en övergående allvarlig psykisk störning (exempelvis en drogutlöst psykos). Lagen medgav då varken dom till fängelse eller psykiatrisk vård, det senare eftersom det vårdkrävande tillståndet vid tiden för gärningen hade upphört. Alternativet kunde endast bli icke frihetsberövande påföljd, vilket de flesta anser är orimligt vid allvarligare brott. 

Enligt den nya lydelsen av brottsbalkens 30:e kapitel gäller fortfarande förbud att döma till fängelse om den tilltalade till följd av den allvarliga psykiska störningen har saknat förmåga att inse gärningens innebörd (insikt) eller anpassa sitt handlande (handlingskontroll) efter en insikt [15]. Detta gäller dock inte om den tilltalade i anslutning till brottet själv har vållat sitt tillstånd, exempelvis genom berusning. Den utredande rättspsykiatrin har till följd av lagändringen fått allt fler önskemål från domstolarna om klarläggande av graden av insikt och handlingsfrihet hos den tilltalade, liksom förekomsten av självförvållad allvarlig psykisk störning [11].

Rättspsykiatrisk vård

Landstingen är huvudmän för den rättspsykiatriska vården, och i många regioner har man löst uppgiften genom att bereda plats för patienter som vårdas enligt LRV på allmänpsykiatriska vårdavdelningar [20]. De patienter som bedömts som mer komplicerade fall placeras vanligen på högspecialiserade rättspsykiatriska regionkliniker. Totalt finns fem sådana enheter i landet  [21]. Beslut om placering på regionklinik fattas utifrån det aktuella vårdbehovet och den säkerhetsnivå som bedöms tillräcklig. 2006 infördes ett tregradigt system för säkerhetsklassificering av sjukvårdsinrättningar [22]. 

Det totala antalet patienter som vårdades enligt LRV uppgick vid en endagsinventering år 2008 till 1 463, varav 788 var intagna i sluten vård [21, 23]. Vårdtiderna varierar, men är i många fall längre än motsvarande kriminalvårdspåföljder [20]. Schizofreni är den klart dominerande diagnosen hos båda könen (Tabell II) [23]. Samsjuklighet i form av missbruk förekommer hos fler än hälften av patienterna [13, 20]. Bland de brott som föranlett vård märks framför allt misshandel, mord, dråp, olaga hot samt mordbrand (Tabell III) [23]. Drygt 90 procent av patienterna hade varit i kontakt med psykiatrin innan de överlämnades till rättspsykiatrisk vård [23]. 

Den farmakologiska behandlingen av rättspsykiatriska patienter följer i de flesta avseenden den allmänpsykiatriska traditionen [20]. Rapporter om ökad våldsbenägenhet och paradoxala reaktioner under behandling med bensodiazepiner och besläktade preparat gör dock att många anser att användningen av dessa ska begränsas [24,25]. 

Andra viktiga inslag i rehabiliteringen är insatser mot missbruk, brottsbearbetning, underlättande av sjukdomsinsikt och stabilisering av individens sociala situation och ekonomi [20]. Sedan 2008 finns ett rikstäckande kvalitetsregister för den rättspsykiat-riska vården [23], som syftar till att skapa förutsättningar för utveckling och kvalitetssäkring av verksamheten.

År 2008 kompletterades tvångsvårdslagstiftningen med de nya vårdformerna öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård [16]. Syftet med reformen var att underlätta rehabilitering av patienter som inte längre bedöms vara i behov av inneliggande vård, men där visst tvång även i fortsättningen är nödvändigt. Tanken var att kommuner och landsting ska förbättra sin samverkan, vilket lagstiftaren säkerställt genom krav på en samordnad vårdplan [26]. Förvaltningsrätten beslutar i varje enskilt fall om villkor för den öppna vården, exempelvis att avstå från berusningsmedel eller att regelbundet sköta sin medicinering. Socialstyrelsen utvärderar lagändringen fortlöpande [27].

Rättspsykiatrisk vård initieras oftast genom domstol, och är i de fallen en påföljd enligt brottsbalken. Det förekommer även att människor som är häktade eller på annat sätt frihetsberövade är i behov av ett kvalificerat psykiatriskt omhändertagande som inte kan tillgodoses inom kriminalvården. Inneliggande psykiatrisk vård i frivilliga former kan då bli aktuell, men i en betydande del av fallen behöver vårdintyg enligt 5 § LRV primärt utfärdas, och patienten överföras till en enhet för rättspsykiatrisk vård. Kriterierna för vårdintyg enligt LRV liknar dem som i LPT; skillnaden är att vårdbehovet inte behöver vara oundgängligt [10, 16]. Lagstiftarens intention med den formuleringen kan förstås mot bakgrund av att patienten redan är frihetsberövad, varför även ett mindre vårdbehov kan rättfärdiga ofrivillig dygnet runtvård. 

Sedan några år tillbaka finns det en handfull enheter för rättspsykiatrisk öppenvård. Målgruppen är till övervägande del personer som är dömda enligt LRV. Oftast välkomnas även icke lagförda individer som till följd av beroendeproblematik och/eller psykisk sjukdom uppfattas som farliga i allmänpsykiatrin och därmed inte erbjuds adekvat vård. Tätt samarbete förekommer med frivården, som är kriminalvårdens enhet för påföljder i frihet. Skyddstillsyn med föreskrift om att underkasta sig behandling är en vanlig kriminalvårdspåföljd för människor med mindre uttalad psykisk sjuklighet och/eller beroendeproblematik [28]. Dessa patienter kan med fördel ha kontakt med rättspsykiatrisk öppenvård där personalen vanligen har stor erfarenhet av att hantera patienter med mångfacetterad problematik. Där kan det även finnas resurser som krävs för att upprätthålla säkerheten, t ex hög personaltäthet och bemannad port. 

Framtidens rättspsykiatri

Sedan år 2008 har Psykiatrilagsutredningen på regeringens uppdrag arbetat med en översyn av LRV och LPT. Den l april 2012 presenterades utredningens betänkande [29], vilket inkluderar förslag till omfattande lagändringar på området. Det drygt 1 000-sidiga dokumentet kan knappast göras rättvisa i den här typen av text, men en sammanställning av förslagets viktigaste punkter presenteras i Fakta 2. Den reformerade psykiatriska tvångsvårdslagen föreslås träda i kraft 1 januari 2016, men hur det slutgiltiga lagförslaget kommer att se ut återstår att se efter sedvanlig remissomgång.