En konsultationsremiss skickades från en vårdcentral till mammografienheten i augusti 2019. I vårdcentralens remiss framgick att patienten själv känt en knöl i vänster bröst. Men vid mammografiundersökningen i september 2019 fanns denna information inte med som frågeställning på röntgenremissen. Röntgenläkaren bedömde att de förändringar som sågs var godartade, och inga vidare åtgärder eller undersökningar vidtogs därför.
Ett år senare, i september 2020, diagnostiserades patienten med spridd bröstcancer, och behandling sattes in med inriktning mot symtomlindring.
Patienten, som ansåg att den ansvarige röntgenläkaren vid undersökningen 2019 missat cancern, anmälde ärendet som ett klagomålsärende.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserar vårdgivaren för brister i remisshanteringen vid mammografienheten eftersom informationen om att patienten känt en knöl inte fanns med som underlag och frågeställning i röntgenremissen vid undersökningen. Ivo skriver att »det inte går att utesluta att ytterligare åtgärder hade övervägts« om informationen funnits med. Enligt Ivo kunde uppgiften ha varit ett skäl för vidare utredning och borde därför ha funnits med i underlaget vid undersökningen 2019. Vårdgivaren har, enligt Ivos bedömning, inte levt upp till kraven i patientsäkerhetslagen på att leda, planera och kontrollera verksamheten.
Ivo har dock inte funnit något stöd för att kritisera läkarens granskning av röntgenbilderna 2019. Enligt Ivo går det inte att utifrån röntgenbilderna säga att patienten hade cancer vid undersökningen 2019. I läkarutlåtandet beskrevs området som avvikande och förtätat, men godartat. På patientens begäran gjordes i september 2020 också en eftergranskning av mammografiundersökningar genomförda 2016, 2017, 2018 och 2019. Tillståndet bedömdes enligt utlåtandet ha varit väsentligen oförändrat.
