Susannah Cahalans bok »The great pretender«.

1973 publicerades en studie i en av världens ledande vetenskapliga tidskrifter, Science, som väsentligt påverkade omvärldens syn på psykiatri. Artikelns titel var »On being sane in insane places« och var skriven av David Rosenhan, professor i psykologi vid Stanford University. Han hade rekryterat ett antal friska frivilliga personer för att bli inlagda på tolv olika mentalsjukhus runt om i USA. Instruktionerna var enkla: uppge hörselhallucinationer som direkt efter inläggning upphör och därefter bete sig som vanligt.

Deltagarna fick göra noggranna anteckningar om medi­cinering, aktiviteter på sjukhuset samt personalens interaktioner med patienterna [1]. Syftet med studien var att undersöka om psykiatrer kan urskilja friska från sjuka individer.

Rosenhans artikel väckte sensation då den ansågs ge den antipsykiatriska rörelsen en empirisk grund och därmed sken av vetenskaplighet [2]. Även om Rosenhan inte ansåg sig själv som del av denna rörelse speglar artikelns innehåll tankar direkt inspirerade av till exempel Thomas Szasz och Erwin Goffman.

Artikeln väckte hård kritik från psykiatrernas sida, varav den mest betydande kom från Robert Spitzer [3], senare ordförande för arbetsgruppen för det diagnostiska klassifikationssystemet DSM-III.

Susannah Cahalan blev 2012 känd som författare av boken »Brain on fire: My month of madness«. Den handlar om hennes egen sjukdomsresa med svåra psykotiska symtom bestående av förföljelse­idéer och hallucinationer som initialt blev diagnostiserade som psykisk sjukdom. Hon var gravt sjuk, inlagd på somatisk avdelning, och efter vidare utredning konstaterades diagnosen NMDA-receptor­encefalit. Efter ett långt behandlings- och rehabiliteringsförlopp blev hon fullt återställd [4].

Diagnosen har upptäckts även i Sverige och tolkas inte sällan till att börja med som psykiatrisk [5]. Med denna omvälvande livserfarenhet i bagaget blev hon en efterfrågad föredragshållare i USA, inte minst i psykiatriska sammanhang. Av en tillfällighet fick hon reda på Rosenhans artikel, och hon ägnade några år av sitt liv åt att fördjupa sig i denna studies tillkomst och påverkan. Hennes gedigna arbete redovisas i hennes senaste bok »The great pretender«, som utkom i november 2019 [6].

Först beundrade Susannah Cahalan Rosenhans unika studie, där hon såg uppenbara paralleller med sina egna erfarenhe­ter. Men allt är inte guld som glimmar, och vid djupare granskning kom hennes syn så småningom att förändras.

Cahalan tar oss läsare med på en gans­ka personlig berättelse genom sina undersökningar av Rosenhan och hans originaldata samt metodik. Arbetet som ligger till grund för denna bok är enormt. Cahalan har letat i alla källor och pratat med alla kvarlevande som stod Rosenhan nära, inklusive släktingar, medarbetare eller andra som på något sätt var involverade i hans karriär. Det framträder sakta men säkert en mindre smickrande bild av mannen bakom denna studie, som kom att skaka psykiatrins grundvalar. Och när Cahalan började leta efter de ursprungliga studiedeltagarna börjar pusselbitarna att falla på plats, och studiens slutsatser blir allt mindre trovärdiga.

För att förstå Cahalans slående upptäckter och resonemang bör nog boken läsas i sin helhet. Utan att berätta för mycket är Cahalans mest avgörande avslöjande att hon inte lyckas hitta några spår som kan verifiera artikelns originalmaterial – det vill säga: Rosenhans »pseudopatienter« finns med all sannolikhet inte! Hon väcker även frågan om Rosenhans val att publicera sin artikel i Science i stället för i någon etablerad psykiatrisk eller psyko­logisk tidskrift.

Ett viktigt bifynd som Cahalan upptäcker är att Robert Spitzer personligen fick djupgående information om Rosenhans metoder som räckte till att avskriva artikeln i sin helhet, men valde att inte göra det. Enklaste tolkningen är att Rosenhans artikel i verkligheten understödde Spitzers eget arbete.

Dagens psykiatriska diagnostik vilar till en stor del på den systematik och de stringenta riktlinjer som Spitzer och medarbetare utarbetade och som blev till DSM-III-sy­stemet. Detta revolutionerande system har varit internationellt tongivande för psykiatrisk diagnostik både inom klinik och forskning. Trots att DSM-III ofta påstås ha gett psykiatri en empirisk naturvetenskaplig grund var arbetsprocessen bakom att definiera diagnoser och kriterier huvudsakligen baserad på konsensus och inte insamlade data [7]. Det råder dock liten tvekan om att DSM-III ger stöd åt en mer objektiv diagnostik än den tidigare tradition som byggde på det psykoanalytiska tänkandet.

Susannah Cahalan genomförde ett imponerande arbete med boken, som lämnar läsaren med stora frågor om hur en så liten studie kunde ha så stor genomslags­kraft, och samtidigt en tacksamhet för att det finns samvetsgranna grävande journalister som kan åta sig ett sådant projekt när referentgranskningsprocessen inte fångar upp tveksamma studieresultat.

Sammanfattningsvis påvisar Cahalans arbete att Rosenhans artikel i bästa fall är mycket slarvigt gjord och i värsta fall en ren falsifiering. Ett inte mindre intressant perspektiv är Cahalans avslöjande omkring kritiken av artikeln och hur ett paradigmskifte som fortfarande präglar psykiatrisk diagnostik egentligen var mera pragmatiskt än empiriskt.

»The great pretender« kom ut i USA 2019, och ännu har ingen av de ursprungliga deltagarna eller deras bekanta trätt fram för att motsäga slutsatserna, vilket är föga förvånande utifrån Cahalans noggranna arbete.