Fallskador dödar och invalidiserar fler människor i rika länder än alla andra skademekanismer tillsammans. Fall hos yngre ger sällan allvarliga konsekvenser, men hos äldre personer är de ofta förödande. Det är därför olyckligt att Socialstyrelsens nya riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar [1] är så hårt inriktade på ett laboratorievärde (bentäthet; kalcium g/cm2), vilket har klen förmåga att prognostisera fraktur hos enskilda individer.

Osteoporos är förvisso viktigt och behandlingsbart, men räcker inte som enda faktor [2]. Man kan inte medicinera bort stora folkhälsoproblem och bortse från livsstilsfaktorer; exempelvis har bara 20 procent av postmenopausala kvinnor med fragilitetsfraktur osteoporos [3-6]. Tyvärr uteslöt Socialstyrelsen »problem orsakade av akut skada på rörelseorganen«. Ben bryts dock sällan spontant. Även »områden som omfattas av föreskrifter […] fallpreventiva åtgärder för personer med hög risk för fall« uteslöts.

Socialstyrelsens definition av osteoporosfraktur (fall i samma plan eller lägre) är mindre väl genomtänkt. Även fall i samma plan kan bryta alla ben om patienten på grund av nedsatta neuromuskulära reflexer inte kan ta emot sig. Evolutionen har inte överdimensionerat vävnaders styrka. Styrkan varierar också kraftigt beroende på våldets riktning. Ett typexempel är höftfraktur, som oftast beror på ett handlöst sidledes fall som kan ge fraktur även hos unga friska individer (vilka dock oftast hinner parera och lindra fallet).

Fall drabbar kvinnor i väsentligt högre grad än män. Hälften av alla kvinnor i landet får under livet en fragilitetsfraktur. En fjärdedel (cirka 16 000/år) är höftfrakturer, ett tillstånd där mortalitet och morbiditet är jämförbara med metastaserande cancer [7].

Riktlinjernas snäva utgångspunkt har gjort litteratursökningen ofullständig. Det finns mycket evidens för icke-farmakologiska metoder, vilka tyvärr exkluderats i sökningarna. Det finns ringa evidens vad gäller äldre multisjuka, eftersom de regelmässigt utesluts från studier [8]. Socialstyrelsen har för andra folksjukdomar rekommenderat bred systematisk profylax. Varför inte för fragilitetsfrakturer?

Det kanske största hindret för att komma till rätta med problemet är dock att många fortfarande betraktar fall hos gamla som ödesbestämda och oundvikbara. Det är också märkligt att myndigheten låter den industrifinansierade och insynsskyddade algoritmen FRAX (Fracture risk assessment tool) bestämma indikationer för osteoporosbehandling. Metoden går inte att validera, varför WHO tagit avstånd från den [9]. Evidens kräver transparens.

Flertalet av Socialstyrelsens rekommendationer har svag evidensbas och är framför allt inte inriktade på högriskgrupper. (Medelålders friska personer har liten re-frakturrisk.) Man har också missat den kanske mest kostnadseffektiva åtgärden – att påverka patienten att ändra sin livsstil [2]. I samband med skada/sjukdom föreligger ett gyllene pedagogiskt tillfälle. Ortopedin har framgångsrikt fört fram livsstilsfaktorernas betydelse för att minska postoperativa komplikationer genom att alla i teamen påverkar patienten.

Varför inte proaktivt och systematiskt förebygga fallskador hos riskpatienter? När nu regeringen gett Socialstyrelsen i uppgift att göra en ekonomisk värdering av fallprevention [10] bör man se över riktlinjerna så att de omfattar all geriatrisk skörhet (även generell skörhet), inte bara i skelettet [11]. Det krävs också att man beaktar sociala, psykologiska och juridiska perspektiv. Därför bör kunskapsunderlaget göras bredare och uppdateras vad gäller osteoporos [3, 12].

I dag finns bra förebyggande verksamhet att bygga vidare på, men det saknas systematisk skadeprofylax mot fallskador hos äldre [13, 14].

Läs replik från Socialstyrelsen:
Värdefulla synpunkter, men även fel om vård vid osteoporos