Axelfrakturer, del 1:

Begreppet axelfrakturer omfattar frakturer i klavikeln, skapula och proximala humerus. Denna ABC-artikel beskriver anatomi och diagnostik vid dessa frakturtyper samt behandlingsstrategier vid klavikelfrakturer. En systematisk sökning utfördes i databaserna PubMed, Embase och Cochrane Library. Sökningen inkluderade alla systematiska översikter och metaanalyser skrivna på engelska från och med 1995. Detta resulterade i sammanlagt 73 artiklar, vilka analyserades.  

Anatomi

Skuldran består av fyra leder: glenohumeralleden, akromioklavikularleden, sternoklavikularleden och torakoskapularleden (eller den torakoskapulära förbindelsen). Glenohumeralleden är en kulled och har det största rörelseomfånget av alla kroppens leder. Leden består av caput humeri, som ledar mot glenoiden, vars päronformade ledyta täcker endast en fjärdedel av caput humeris ledyta. Kontaktytan ökar till en tredjedel med hjälp av labrum glenoidale, en trådbroskring som omger ledpannan och fördjupar den. Akromions främre portion tillsammans med det korakoakromiala ligamentet bildar ett tak för  ledhuvudet. 

Glenohumeralleden stabiliseras av glenohumeralligamenten, bakre ledkapseln, korakohumeralligamenten och undertrycket i leden. Utöver detta återfinns dynamiska stabilisatorer i form av biceps brachii-muskelns långa sena samt rotatorkuffen, som består av musklerna subscapularis, supraspinatus, infraspinatus och teres minor. 

Caput humeri blodförsörjs av främre och bakre arteria circumflexa humeri, som är grenar från arteria axillaris, samt ett flertal olika muskelfästen belägna på caput humeri. Både sternoklavikularlederna och akromioklavikularlederna är synovialleder som glenohumeralleden, dock är rörelseomfånget mycket mer begränsat. Akromioklavikularleden stabiliseras av akromioklavikularligamenten och korakoklavikularligamenten, och sternoklavikularleden stabiliseras av sternoklavikularligamenten och subklaviusmuskeln. 

Armen stabiliseras mot bålen genom torakoskapularleden och sternoklavikularleden. Torakoskapularleden saknar både brosk och ledkapsel, och skapula fäster på bålen med hjälp av de kraftiga musklerna trapezius, rhomboides, levator scapulae och serratus anterior, som förflyttar och roterar skapulan. 

Klavikeln förflyttar axelleden från bålen och skapar på så sätt en hävstång. När det gäller rörelser som  kräver precision och styrka intar klavikeln en nyckelposition. 

Plexus brachialis och arteria axillaris ligger medialt om processus coracoideus. Axillarnerven utgår från plexus brachialis, och tillsammans med bakre arteria circumflexa löper den längs med subscapularis-muskelns nedre begränsning och svänger runt caput humeri för att innervera deltoideus- och teres minor-musklerna. Nerven ligger endast ca 12  mm  distalt om glenohumeralledens nedre kapsel, vilket kan ha stor betydelse för kirurgisk behandling av axelfrakturer [1].

Diagnostik

En patient som söker på grund av axelskada är ofta alltför smärtpåverkad för att en komplett klinisk undersökning ska kunna utföras. Noggrann anamnes och basal klinisk undersökning är grunden för korrekt diagnostik. Radiologisk undersökning med slätröntgen, i selekterade fall även datortomografi, är av stor vikt för att diagnostisera och kartlägga en axelfraktur.

Anamnes

Beskrivning av skademekanismen är en viktig ledtråd för diagnosen. Rörde det sig om ett fall i samma plan, från hög höjd eller annat högenergitrauma? Hur var armens position vid fallet? Utsattes axeln för direkt våld? Även uppgifter om smärtans lokalisering och patientens biologiska ålder samt aktivitetsnivå, dominant hand, samsjuklighet, eventuella övriga skador och patientens livsstil, t ex rökning, följsamhet och förväntningar, är viktiga för val av behandling. 

Ortopediskt status

Inspektion. En patient med axelskada håller oftast sin skadade arm stilla och intill bålen med sin andra hand. Leta efter felställning, svullnad, hematom och asymmetri, t ex förkortning, rotation och sänkning av axelns kontur (syns bäst vid inspektion från ryggsidan). Vid sen (några dagar) presentation föreligger oftast ett relativt kraftigt sänkningshematom, som är lokaliserat ner mot överarmen eller armbågen. Huden inspekteras för eventuella sår eller genomstick.

Palpation. De flesta strukturerna i skuldran kan palperas. Sternoklavikularleden, klavikeln, akromioklavikularleden, akromion, processus coracoideus, spina scapulae och tuberculum majus och minus palperas avseende ömhet, patologisk rörlighet eller krepitationer. Även muskulatur såsom deltoideus, pectoralis major, trapezius, biceps och triceps brachii, supraspinatus och infraspinatus bör palperas för att upptäcka ömhet och eventuella defekter.

Distalstatus. Närheten av plexus brachialis och dess grenar, framför allt nervus axillaris, till skuldran medför att en neurologisk undersökning av den skadade armen är obligatorisk. Armens nerver undersöks för sensoriskt eller motoriskt bortfall. Cirkulationen  undersöks genom att perifer puls i arteria radialis och arteria ulnaris palperas, samt den kapillära återfyllnaden testas.   

Klavikelfrakturer

Klavikelfrakturer utgör 3–5 procent av alla frakturer hos vuxna och ca 35 procent av alla axelfrakturer [2]. Incidensen är högst hos barn och unga idrottsaktiva, där män är i majoritet. Dessa frakturer uppstår oftast vid fall direkt mot axeln, t ex i samband med kontaktidrott och cykel- och andra trafikolyckor. Hos barn kan klavikelfrakturer uppstå som förlossningsskada när axlarna trycks ihop i utdrivningsfasen. Småbarn som inte börjat gå och klättra får mycket sällan klavikelfrakturer, varför man bör ha barnmisshandel i åtanke vid sådana fall, speciellt vid flera frakturer samtidigt [3]. 

Klavikeln är ett S-format ben. Medialt fäster sternoklavikularligamenten samt sternocleidomastoideus- och subclavius-musklerna. På den laterala delen fäster de korakoklavikulära ligamenten och akromioklavikularligamentet samt del av musklerna pectoralis major, trapezius och deltoideus. På den mellersta tredjedelen finns inga muskler eller ligamentfästen, vilket till viss del förklarar varför majoriteten av klavikelfrakturer sker just i detta område. När klavikeln frakturerar drar sternocleidomastoideus-muskeln det mediala fragmentet kranialt och posteriort, medan armens tyngd drar det laterala fragmentet inferiort och anteriort. Utöver detta drar pectoralis-, trapezius- och latissimus dorsi-musklerna skuldran medialt, vilket resulterar i  förkortning av frakturändarna [4].

Vid misstanke om klavikelfraktur bekräftas diagnosen med slätröntgen. Denna består av en anteroposterior projektion och en sned projektion med 45 graders kraniell riktning för att avslöja frakturdislokation i två plan. Mediala delen av klavikeln är svårare att visualisera och ofta används datortomografi. Laterala klavikeln och akromioklavikularleden syns bättre med 15 graders kraniell riktning  (Zancas projektion).

Klassifikation

Det finns flera klassifikationer, och olika författare (t ex Allman, Neer, Robinson) har använt olika siffror för liknande frakturtyp. Robinsons klassifikation är den som används i Svenska frakturregistret. Frakturer i klavikelns mediala femtedel får siffran 1 och i den laterala femtedelen siffran 3. Alla andra frakturer mellan de ovannämnda typerna kallas för skaftfrakturer och får siffran 2. Dessutom får  klavikelfrakturer bokstaven A om det finns benkontakt mellan huvudfragmenten och bokstaven B om mer än 100 procent dislokation föreligger, t ex klassificeras en dislokerad fraktur mitt på diafysen som 2B. I Robinsons epidemiologiska studie var 69 procent av klavikelfrakturerna mittdiafysära (typ 2), varav 72,5 procent var typ 2B. Typ 2-frakturer förekommer framför allt hos unga individer. Laterala (typ 3) frakturer utgjorde 28 procent av alla klavikelfrakturer, de förekom framför allt hos äldre patienter, och majoriteten var typ 3A. Mediala (typ 1) frakturer utgjorde 3 procent av alla klavikelfrakturer [5].

Behandling 

Icke-operativ behandling. Majoriteten av alla klavikelfrakturer kan behandlas icke-operativt. Alla odislokerade, slutna klavikelfrakturer med normal cirkulation och intakt neurologisk funktion behandlas med antingen slynga eller ett s k 8-förband beroende på klinikens tradition. Båda metoderna är väl beprövade. Nackdelen med 8-förbandet är att det behöver spännas åt regelbundet och att det ofta upplevs som obehagligt, varför många i dag föredrar slyngan som tolereras bättre och ger samma funktionella resultat [6]. Även dislokerade klavikelfrakturer behandlas initialt på samma sätt. Sjukgymnastik påbörjas när smärtan tillåter med i första hand rörelseträning. Odislokerade frakturer kan med fördel följas upp av sjukgymnast; dock bör dislokerade frakturer röntgenkontrolleras och bedömas av ortoped efter 1 vecka för ställningstagande till fortsatt icke-operativ behandling.

Kirurgisk behandling. Endast öppna klavikelfrakturer och frakturer med skada på arteria subclavia och/eller plexus brachialis är absoluta indikationer för operation. Relativa indikationer är en patient med flera skador, speciellt vid ipsilateral instabil skapulafraktur samt felställda diafysära (2B) eller laterala (3B) klavikelfrakturer. Avseende 2B-frakturer övervägs kirurgisk behandling vid uttalad sänkning av skuldrans kontur, framåtrotation av skuldran liknande vingskapula och när förkortningen överstiger 1,5 cm, framför allt vid s k flerfragmentsfrakturer med tvärställt intermediärt fragment (Z-fraktur). Dessa frakturer är förknippade med ökad frekvens av felläkning och utveckling av pseudartros. Hos barn behåller periostet kontinuitet, och även påtagligt dislokerade frakturer läker utan att operation är nödvändig. 

Avseende operationsmetod för mittdiafysära frakturer väljer man mellan öppen reposition och fixation med specialutformade låsbara plattor med låg profil eller sluten reposition och perkutan intramedullär fixation med specialkonstruerade pinnar som komprimerar och låser frakturfragmenten. Tidigare användes släta olåsta pinnar och stift, vilka dock visat sig vara förknippade med ökad risk för potentiella, ibland livshotande komplikationer eftersom de har en tendens att migrera och penetrera bröstkorgens vitala organ och kärl. För laterala frakturer kan man stabilisera de korakoklavikulära ligamenten eller stabilisera frakturen med specialutformade plattor [7].

Prognos och komplikationer

Klavikelfrakturer med benkontakt läker som regel med bra funktionella resultat efter icke-operativ behandling [5]. Mediala (typ 1) och laterala (3A1) klavikelfrakturer läker oftast komplikationsfritt [5]. Samma gäller odislokerade typ 2-frakturer (2A1). Frakturer som läker med vinkelfelställning (2A2) kan i vissa fall orsaka lokala besvär på grund av omfattande kallusbildning och palpabel benprominens hos vuxna, och de kan behandlas med avmejsling av kallus. Detta sker dock inte hos barn på grund av remodellering av benet [8].

Diafysära klavikelfrakturer utan benkontakt (typ 2B) läker som regel med förkortning. Risken för pseudartros och felläkning rapporteras vara upp till 15 procent respektive 66 procent [4, 9]. Felläkning tolereras dock oftast relativt väl av den lite äldre och lågaktiva patienten, varför icke-operativ behandling övervägs även för denna frakturtyp hos dessa patienter. Däremot har nyare studier visat att patienter med dislokerade klavikelfrakturer riskerar symtomgivande felläkning i upp till 30 procent [4]. 

De vanligaste symtomen är smärta, kraftnedsättning, trötthet, domningar i armen, värk vid ryggläge och kosmetiska besvär. Dessa symtom anses bero på förkortning av klavikeln, omfattande kallusbildning, förändring av skapulas position i förhållande till bålen och/eller muskelobalans [4]. Kvarstående besvär på grund av felläkning eller pseudartros behandlas med korrektionsosteotomi, bentransplantation och plattfixation. Många förespråkar tidig plattfixation, eftersom denna avsevärt minskar risken för felläkning [9, 10]. Komplikationer  som kan förekomma efter plattfixation är lokala besvär från plattan (9–64 procent), t ex hudirritation och plattbrott/-lossning. Detta kan leda till ytterligare en operation med borttagning av platta och skruvar (10–50 procent), postoperativ infektion (5–22 procent), känselnedsättning och ärrproblem i operationsområdet och neurovaskulära skador (0–38 procent) [9]. 

Ovannämda siffror gäller äldre och tjockare plattor (ju äldre platta, desto högre siffra), vilka inte längre används rutinmässigt. Numera används som standard specialutformade plattor som passar klavikelns anatomi med låg profil och vinkelstabila skruvar. Dessa medför en betydligt lägre implantatrelaterad komplikationsfrekvens [9, 11]. Plattborttagning är det vanligaste följdingreppet, som numera utförs snarare för att optimera resultatet än på grund av komplikationer efter det tidigare ingreppet. Intramedullära spikar eller specialgjorda pinnar är mindre invasiva och skonar den periostala cirkulationen, men de behöver också som regel avlägsnas när frakturen är läkt, och de är mindre lämpliga vid komminuta frakturer [12]. 

Laterala klavikelfrakturer utan benkontakt (3B) har sämre läkningspotential än diafysära frakturer, och risken för pseudartros har rapporterats vara uppemot 33 procent [7]. Även om pseudartrosen inte är gravt invalidiserande, väljer man ofta kirurgisk behandling för att säkra frakturläkning. Intraartikulära laterala klavikelfrakturer (3A2 och 3B2) leder till symtomgivande artros i akromioklavikularled hos ca 15 procent [5]. Primär behandling är icke-operativ. Vid sena besvär erbjuds patienten resektion av klavikelns yttre ända.