Goda skäl för att pröva nya styrmodeller i vården

Under 1990-talet började landstingen gå från systemet med fasta anslag till att i stället använda olika former av ersättningar kopplade till prestationer i form av utförda vårdåtgärder, antal behandlade diagnoser eller uppnådda mål.

Tillgänglig forskning om ersättningssystemens effekter tyder på att införandet av rörliga ersättningar har varit ett framgångsrikt styrmedel för att öka produktiviteten och minska vårdköerna. Samtidigt finns en utbredd kritik från sjukvårdens personal som upplever att de mål som premieras i ersättningssystemen i bland står i konflikt med målet bästa möjliga hälsoutfall för patienten.

I en nyligen publicerad rapport [1] som getts ut av det politiskt oberoende Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, SNS (Fakta 1), ger jag ett antal rekommendationer för hur den ekonomiska styrningen av vården kan förbättras.

Ett förslag är att gå mot mer värdebaserad ersättning. Värdebaserad ersättning syftar till att möjliggöra innovation och värdeutveckling genom att fokusera på patientens hälsa och integrerade vårdkedjor, snarare än på de processer och aktiviteter som ingår i själva behandlingen. Detta gör att de professionella och ekonomiska drivkrafterna pekar åt samma håll – bättre nytta för patienten ger också högre ersättning.

Värdebaserad ersättning kan med fördel introduceras i form av vårdepisodersättning, där vårdgivaren får en fast ersättning som ska täcka alla vårdinsatser för en diagnos eller ett ingrepp.

Detta ger vårdgivarna incitament att samordna vården med fokus på patientens bästa. Det är också viktigt att den värdebaserade ersättningen utformas med hänsyn till att vissa patienter kan vara svårare att behandla. De flesta ersättningsmodeller skapar incitament för utföraren att prioritera »lätta« patienter som genererar högre intäkter eller belastar budgeten mindre än andra.

Ett intressant exempel på ett värdebaserat system finns i Stockolm. Stockholms läns landsting ersätter sedan 1 oktober 2013 operationer inom ramen för Vårdval ryggkirurgi enligt värdebaserade principer. Det är i nuläget för tidigt att uttala sig om vilka effekter som införandet av modellen har haft. Erfarenheter från en mindre fullödig modell, där Stockholms läns landsting använt vårdepisodersättning inom ramen för Vårdval höft- och knäprotes­operationer, tyder dock på att kostnaderna minskat och att kvaliteten ökat.

För närvarande pågår ett intensivt arbete runt om i landet för att utveckla värdebaserade uppföljnings- och ersättningsmodeller. På nationell nivå finansierar Socialdepartementet ett samarbete (SVEUS) där sju landsting och regioner deltar: Dalarna, Jämtland, Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland.

Samtidigt ska det sägas att komplexa ersättningsmodeller som värdebaserad ersättning inte är den bästa modellen för alla situationer. För svåra fall, där patienterna exempelvis har svår samsjuklighet, är traditionella ersättningsmodeller mer lämpade.  Avancerade ersättningsmodeller, som värdebaserad ersättning, lämpar sig bäst för tydligt avgränsade sjukdomsfall.

Min slutsats är att det inte finns en bästa möjliga ersättningsmodell som fungerar i alla vårdsituationer. För att skapa en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen med de begränsade resurser som finns måste ersättningssystemen utformas med hänsyn till vårdtyp, verksamhetens syfte och bedömda effekter. Men för att modellerna ska fungera är det viktigt att de inte skapar incitament som står i konflikt med vårdpersonalens pliktkänsla och värderingar.

Värdebaserad ersättning är den av de prestationsbaserade ersättningsmodellerna som fokuserar på nytta för patienten och därmed bäst står i samklang med vårdpersonalens syn på sitt uppdrag.