Distriktsläkare Niklas Högerås ifrågasätter den ultraljudsscreening som drygt 90 procent av alla svenska 65-åriga män numera inbjuds till för att upptäcka och behandla bukaortaaneurysm. Jag är den förste att bejaka debatt och ifrågasättande, särskilt av screening, då man riskerar att skada individer som känt sig friska före undersökningen. Tyvärr innehåller Högerås text flera felaktiga påståenden, och behöver därför kommenteras. 

Screening av äldre män för bukaortaaneurysm är en av de mest effektiva och evidensbaserade medicinska åtgärder som existerar. Kunskapsbasen bygger på flera stora randomiserade studier. Den största är den engelska MASS-studien, som på 1990-talet randomiserade 67 770 män i åldern 65–74 år till att kallas eller inte kallas för ultraljud. Man publicerade nyligen sina 13-årsresultat [1]. Den befolkning som randomiserades till screening har en signifikant 3 procent lägre totalmortalitet oavsett dödsorsak (»all-cause mortality«), det 95-procentiga konfidensintervallet är 1–5 procent. Det kan förefalla vara en liten effekt, men det är väldigt ovanligt att en medicinsk åtgärd påverkar hela befolkningens dödlighet; det är vanligare att man bara uppnår en effekt på den sjukdomsrelaterade dödligheten. Det finns till exempel ingen screening för tumörsjukdom som påverkar totalmortalitet. Ändå väljer Högerås att kritisera just aortascreeningen. Varför? Reduktionen av den aortarelaterade dödligheten var 42 procent i MASS-studien.

Högerås påstår, genom att citera en något förlegad SBU-rapport: »… att aktivt leta efter ett tillstånd hos en symtomfri befolkning, där den behandling man erbjuder är förenad med en mortalitetsrisk på upp till 3 procent och viss sjuklighet efter operationen, är etiskt kontroversiellt.« Dödligheten vid all aortaaneurysmkirurgi i Sverige var 1,6 procent 2011, och dödligheten vid operation av ett screeningupptäckt aneurysm ännu lägre, bara 1 procent (2 av 198 opererade patienter), enligt den senaste årsrapporten från det svenska kärlregistret, Swedvasc [2]. Tidstrenderna är tydliga: aortakirurgin i Sverige blir allt säkrare [3, 4]. Orsaken till att aortascreeningen är så extremt effektiv för att rädda liv är inte bara den säkra förebyggande kirurgin, utan också det faktum att en oupptäckt sjukdom ofta leder till att aneurysmet spricker, med en dödlighet på cirka 80 procent eftersom många inte hinner opereras. Man behöver bara operera 2–3 patienter för att förebygga ett dödsfall. 

Ett potentiellt problem med screeningen, som Högerås nämner, är om de som går omkring med små aorta-aneurysm och som kontrol-leras regelbundet med ultraljud känner sig oroade av kunskapen att de bär på sjukdomen. Vi har studerat livskvaliteten hos de screenade ända sedan den första befolkningsbaserade aortascreeningen genomfördes i Norsjö kommun, Västerbotten, 1999 [5, 6]. Det finns mycket att säga i denna komplexa fråga, men tyvärr är utrymmet begränsat. I korthet fann vi att de som redan hade en låg livskvalitet före screeningen, pga en psykiatrisk eller omfattande somatisk sjukdom, var mer vulnerabla och kunde få en sämre livskvalitet av denna »extra börda«. Ändå vore det oetiskt att inte erbjuda alla en åtgärd som signifikant förlänger liv. Det är viktigt att man informerar på ett sakligt och lugnande sätt; risken med att gå med ett litet aortaaneurysm är faktiskt väldigt låg och kan ytterligare minskas om man slutar att röka. Forskning om hur man bäst bör ta hand om dem som bär på sjukdomen pågår, liksom forskning syftande till att utveckla medicinsk behandling för att förhindra att små aortaaneurysm växer och minska behovet av kirurgi.

Som Högerås påpekar har vi rapporterat att prevalensen av bukaortaaneurysm hos 65 åriga män i Mellansverige visade sig vara något lägre än förväntat: 2,2 procent, varav 1,7 procent nyupptäckt sjukdom i samband med screeningen, jämfört med cirka 3 procent i Storbritannien [7]. Procentsiffrorna varierar beroende på vilken åldersgrupp man studerar. Denna nedgång av prevalensen är framför allt (cirka 70 procent) ett resultat av minskad rökning. En mycket glädjande utveckling är att andelen aktiva rökare bland 65-åriga män har minskat från 32 procent 1980 till 13 procent 2007 [7]. Men detta är i sig ingen orsak att ifrågasätta screeningen. När färre röker lever de längre, och att behandla en icke rökare resulterar i fler räddade levnadsår. Det är inte heller säkert att den minskade rökningen minskar antalet som drabbas – kanske det bara är så att de får sjukdomen senare i livet? 

Forskargruppen i Uppsala, som inledde aortascreeningen i Sverige 2006 [8], har fått ett särskilt anslag från Vetenskapsrådet för att följa denna den första kohorten av 65-åriga män som har screenats för aortaaneurysm (i utlysningen »Kunskapsluckor i sjukvården«). Vi tillfrågar 70- och 75-åriga män om de är intresserade av att screenas än en gång, och de första resultaten är snart tillgängliga.

Jag hoppas att denna information kan sprida lite ljus kring en av de mest medicinskt effektiva, och kostnadseffektiva, förebyggande åtgärder som vi i dag förfogar över i sjukvården. Under många års arbete som kärlkirurg har jag visserligen bidragit till att rädda många patienter med rupturerade aneurysm, men har förlorat många andra. När en människa avlider under så dramatiska former som en aortaruptur drabbas även anhöriga svårt. Kostnaderna för sjukvården är dessutom höga. Screeningen gör att denna fruktansvärda händelse inträffar mer sällan, och en minskning av antalet rupturoperationer har redan noterats [4]. 

Avslutningsvis anser jag att det är rimligt att de som ansvarar för aortascreeningen också utformar informationen. Det finns annars risk att man, i bästa välmening, ställer till mer skada än nytta.

Läs mer:
Respekt för medmänniskors eget val