Egenreferat. Den som drabbats av hjärtinfarkt eller stroke löper en kraftigt förhöjd risk att drabbas av nya kardiovaskulära händelser. Sekundärprevention inkluderar bland annat antihypertensiva och lipidsänkande behandlingar. Trots stark evidens för dessa behandlingar har återkommande rapporter under de senaste 20 åren visat att en stor andel av patienterna inte uppnår rekommenderade målvärden. Detta indikerar att vi ännu inte utnyttjar den fulla potentialen i behandlingarna. Utmaningen ligger i att hitta en förbättrad struktur för uppföljning, som är både effektiv och genomförbar i den kliniska verkligheten.
NAILED (Nurse-based age-independent intervention to limit evolution of disease) är en öppen, randomiserad, kontrollerad studie med syfte att undersöka om man genom en enkel modell baserad på telefonuppföljning kan minska risken att återinsjukna i kardiovaskulära händelser [1]. Mellan 1 jan 2010 och 31 dec 2014 identifierade vi alla patienter (n = 3 228) som sökte till Östersunds sjukhus med akut hjärtinfarkt, instabil angina, stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Alla patienter som bedömdes kunna medverka i uppföljning via telefon erbjöds att delta i studien (n = 2 274). Deltagarna randomiserades till telefonuppföljning (n = 944) eller vanlig uppföljning (n = 946). Telefonuppföljningen utfördes av sjuksköterskor och fokuserade på kardiovaskulära riskfaktorer samt läkemedelsbehandling. För deltagare som inte nådde målvärdet för blodtryck (< 140/90 mm Hg) och/eller LDL-kolesterol (< 2,5 mmol/l, senare < 1,8 mmol/l) justerades behandlingen i samråd med en studieläkare. Uppföljningen gjordes första gången 1 månad efter utskrivning och därefter årligen till och med 31 dec 2017. Kontrollgruppen följdes enligt vanlig rutin, vilket innebar att de flesta patienter med hjärtinfarkt/instabil angina fick återbesök hos sjuksköterska och läkare inom 1 respektive 3 månader. I övrigt fortsatte uppföljningen i primärvården.
Studien visar att risken att drabbas av det primära utfallet (hjärtinfarkt/stroke/kardiell revaskularisering/kardiovaskulär död) var signifikant lägre i telefongruppen jämfört med kontrollgruppen (hazardkvot [HR] 0,81; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,68–0,97). Efter en medeluppföljningstid på 4,5 år hade 22,7 procent (n = 214) av deltagarna i telefongruppen drabbats, jämfört med 27,1 procent (n = 256) i kontrollgruppen (absolut riskreduktion 4,4 procent, 95KI 0,5–8,3; NNT [number needed to treat] 22,7). Bland deltagare med stroke/TIA som kvalificerande händelse drevs skillnaden mellan uppföljningsgrupperna framför allt av en skillnad i nya stroke, medan kardiella händelser var drivande i skillnaden för dem med hjärtinfarkt/instabil angina.
NAILED är den första studien som visar att risken att återinsjukna i kardiovaskulära händelser kan reduceras genom ett relativt enkelt, men strukturerat, telefonuppföljningsprogram med fokus på kardiovaskulära riskfaktorer och strikt målvärdesstyrd läkemedelsbehandling. Det är värt att notera att den relativa riskreduktionen i vår studie var jämförbar med vinsten av att addera de nya, och påtagligt kostsamma, PCSK9-hämmarna till statinbehandling – och den absoluta riskreduktionen var betydligt större.
Referenser
- Irewall AL, et al. Sci Rep. 2021;11(1):15628.
För mig verkar den största skillnaden vara att man följs upp via kardiologen istället för primärvården. Tappas patienter bort när de remitteras till vårdcentralen? Sämre kontinuitet eller compliance inom primärvården? Skulle vara intressant att förstå mekanismerna!
Precis som Lars Breimer, tror vi att kontinuitet, eller kanske framförallt systematik och konsekvens, ä viktiga framgångsfaktorer vid sekundärpreventiv uppföljning. Vi tror att effekten på kardiovaskulära händelser i NAILED medierades av förbättrad kontroll av kardiovaskulära riskfaktorer och att den strukturerade uppföljningen av riskfaktorer och läkemedelsbehandling inkl följsamhet, konsekvent och målvärdesstyrd titrering, värdering av biverkningar och byte till alternativa preparat vid behov var viktiga komponenter. Vi tror också att systematisk och uppsökande uppföljning är viktigt för att nå riskgrupper så som de med lägre socioekonomisk position. Dessa slutsatser baserar vi på tidigare publicerade resultat som visat att:
- Interventionsgruppen jmf med kontrollgruppen uppnådde lägre riskfaktornivåer 1 år efter utskrivning och att skillnaden sedan ökade de följande 2 åren
- LDL-C ökade över tid i kontrollgruppen vilket var bidragande till skillnaden mellan grupperna vid 3 år, särskilt i AKS-populationen.
- Många deltagare (substudie, AKS-populationen), både i kontroll- och interventionsgrupp, slutade med sin statin minst 1 gång under uppföljningstiden och misstanke om biverkningar som sannolikt inte hade koppling till preparatet samt bristande motivation var de vanligaste orsakerna. I interventionsgruppen återstartades sedan behandlingen i större utsträckning vilket återspeglas i LDL-nivåerna enligt ovan.
- Deltagare i kontrollgruppen (substudie, stroke/TIA-populationen) med låg utbildningsnivå uppnådde sämre riskfaktornivåer än deltagare med hög utbildning vid 1 år. I interventionsgruppen uppnådde de med låg utbildning däremot likvärdiga, eller till och med bättre, resultat jmf med de med hög utbildning
De allra flesta, 95%, i kontrollgruppen (substudie: Stroke/TIA-populationen), hade någon form av kontakt med sin hälsocentral under första året efter utskrivning. För dessa patienter hade blodtryck och/eller lipider bedöms (=noterats i primärvårdsjournalen, söktillfällen med akut sjukdom exkluderade) vid 3 tillfällen under den perioden. I interventionsgruppen gjordes i genomsnitt 2 motsvarande bedömningar inom ramen för interventionen och 1 bedömning i primärvården. Hur uppföljningen i primärvården sett ut efter 1 år och i populationen i sin helhet vet vi tyvärr inte. Andel deltagare i kontrollgruppen med blodtryck och LDL-C inom målvärde var dock ungefär i nivå med vad som finns publicerat från andra motsvarande populationer i Sverige, och således har uppföljningen, hur den än sett ut, presterat ungefär som förväntat och kan anses representativ. Otillfredsställande resultat avseende riskfaktorkontroll är inte ett unikt problem för Sverige, utan rapporteras från många länder. Och så har det sett ut i åtminstone 20 år.
Det viktiga att ta med sig från NAILED är att:
1) Förbättring av riskfaktornivåer är möjlig i en relativt oselekterad population och associerat med färre insjuknande i kardiovaskulära händelser
2) Med systematisk uppföljning av riskfaktorer och läkemedel kan man nå resultat på kardiovaskulära händelser även med ett relativt enkelt och avskalat uppföljningsprogram
Den som önskar fullständig referenslista för ovan citerade publikationer (eller har andra frågor/kommentarer) är förstås välkommen att höra av sig!
