Enligt Fass är esketamin i form av nässprej (Spravato), i kombination med SSRI eller SNRI, indicerat för vuxna med behandlingsresistent depression som inte svarat på minst två olika behandlingar med antidepressiva läkemedel.

NT-rådet (regionernas samverkansmodell för läkemedel) publicerade i slutet av juni 2021 ytterligare en indikation [1]. Rådet rekommenderar esketamin även vid »psykiatriska nödsituationer«. Denna nya indikation har förts ut av producenten Janssen i annonser i tidskrifterna Svensk psykiatri, Sjukhusläkaren och Läkartidningen.

NT-rådet anger att en psykiatrisk nödsituation innefattar att: »Patienten skall ha svår depression. Patienten skall ha självmordstankar med avsikt att agera eller självmordsplaner. Det skall föreligga ett akut behov av snabb antidepressiv effekt.« I reklamen för esketamin-spray i USA anger dock Janssen att »It is not known if SPRAVATO is safe and effective for use in preventing suicide or in reducing suicidal thoughts or actions« [2]. Detta finns inte med i den svenska reklamen.

I FDA:s granskning av esketamin förekom tre självmord i behandlingsgruppen, men inget i placebogruppen [3]. I de två studier som inkluderade patienter med hög självmordsrisk förelåg ingen skillnad mellan grupperna avseende självmordsrisk efter 24 timmar, och inte heller efter 24 dagar respektive uppföljning upp till 90 dagar [4, 5]. Under uppföljningstiden förekom sju självmordsförsök och ett suicid (4,2 procent) i gruppen som fått esketamin och tre självmordsförsök i gruppen som fått placebobehandling (1,6 procent).

Nedgång i depressionsskalan noterades i bägge grupperna, men en signifikant skillnad sågs endast vid mätpunkten 48 timmar efter en första administration av esketamin eller placebo. I övrigt var nedgången jämförbar ända upp till 90 dagars uppföljningstid. Två timmars medmänskligt stöd kombinerat med placebo (vattensprej) hade jämförbar effekt.

Det är uppenbart att den nya indikationen omfattar en stor grupp patienter vid psykiatriska avdelningar. Behandlingen är avsedd att ges två gånger i veckan under 4–6 veckor, vilket innebär en beräknad kostnad på 64 000–80 000 kronor.

Esketamin är föremål för utökad övervakning och har försetts med svart triangel. Men varken Läkemedelsverket, Socialstyrelsen eller NT-rådet stödjer detta genom en checklista som kan fånga upp kända biverkningar av esketamin/ketamin [6]. NT-rådet är ingen myndighet och har inga krav på offentlighet och jävsdeklaration. Men det kan noteras att en av de medicinska experterna i rådet deltar i aktuell forskning finansierad av Janssen.

Utifrån det stora kliniska behovet av att utveckla bra hjälp för denna viktiga patientgrupp förordar vi utveckling av placeboalternativet, det vill säga återkommande långa stödkontakter, som visat sig fungera lika väl. Att i en akut fas kunna erbjuda självmordsnära patienter en stödjande personlig kontakt två timmar/dag är ett realistiskt alternativ.

Läs replik från NT-rådet:
NT-rådet rekommenderar kraftigt återhållsam användning av Spravato