Misshandel och omsorgssvikt av barn är ett globalt folkhälsoproblem. Konsekvenser för barns hälsa samt risker för framtida fysisk och psykisk ohälsa är väl kända [1, 2]. Enligt socialtjänstlagen 14 kap 1 § är yrkesaktiva inom vården skyldiga att genast anmäla till socialtjänsten vid misstanke eller kunskap om att barn far illa. Socialstyrelsens kartläggning av orosanmälningar 2018 baserades på enkätsvar från 80 procent av landets kommuner. Denna visade att 180 000 unika barn, drygt 8 procent av alla barn i Sverige, kommit till socialtjänstens kännedom via anmälningar. Huvuddelen av dessa anmälningar gällde omsorgssvikt. Kartläggningen visade även att personal inom hälso- och sjukvård och tandvård alltför sällan anmäler [3].

År 2009 genomförde Svenska barnläkarföreningen (BLF) en enkätstudie om utbildning av ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin kring barnmisshandel och innebörden i socialtjänstlagen. Enkäten skickades till ST-chefer vid samtliga barnkliniker och innehöll frågor om ST-läkares och nyblivna specialisters utbildning om barnmisshandel, socialtjänstlagen och hur orosanmälan till socialtjänsten görs. Resultaten, som publicerades i Läkartidningen år 2010, visade omfattande utbildningsbrister hos en majoritet av ST-läkarna [4]. En uppföljande enkät 2016 visade på vissa förbättringar men ett fortsatt stort behov av utbildningsinsatser [5].

År 2015 reviderades Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Inom barn- och ungdomsmedicin tillkom krav på kompetens rörande barnmisshandel och omsorgssvikt hos den specialistkompetenta barnläkaren [6, 7]. Fem år senare har enkätstudien om utbildning av ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin genomförts för tredje gången.

Metod

En reviderad version av den ursprungliga enkäten från 2009 skickades hösten 2020 med brev till verksamhetschef eller ST-chef för samtliga ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin och barnkirurgi i Sverige. Enkäten skickades även med e-post för kännedom till klinikernas ST-studierektorer. Enkäten innehöll inga personuppgifter och bedömdes därför inte falla under etikprövningslagen. Följande frågor adderades till den ursprungliga enkäten:

Är kliniken en universitetsklinik eller ej?

Svarsalternativ angående scenarioövningar, »barnskyddsteam« (Fakta 1), bakjoursutbildning och bakjourens aktiva stöd vid handläggning av misstänkt barnmisshandel.

Resultat

Svar inkom från samtliga barn- och ungdomsmedicinska och barnkirurgiska kliniker i landet. Enkäten besvarades oftast av verksamhetschef, ST-chef eller studierektor. Svaren indelades i två grupper: barnkir­urgi och barn- och ungdomsmedicin. Inom barn- och ungdomsmedicin gjordes en indelning i universitetskliniker och övriga barnkliniker.

Resultat barn- och ungdomsmedicin

Antalet ST-läkare och färdiga specialister år 2019 vid landets 31 barn- och ungdomsmedicinska kliniker redovisas i Tabell 1.

Vid 28 av klinikerna baserades den praktiska utbildningen på klinisk handläggning av patienter. 7 kliniker erbjöd scenarioövningar. Teoretisk utbildning tillgodosågs oftast lokalt eller regionalt, medan ett fåtal ST-läkare, i större utsträckning vid kliniker utanför universitetssjukhusen, deltog i nationella utbildningar.

Redovisade utbildningsmoment och de utbildningsansvarigas bedömning av kvaliteten presenteras i Figur 1. 20 kliniker bemannade barnahus (Fakta 1) med specialistläkare, och vid 11 av dessa auskulterade ST-läkare. Vid 5 kliniker förväntades ST-läkare auskultera med barnskyddsteamet.

I enkätens fritextsvar framfördes önskemål om tydligare målbeskrivning, obligatorisk kurs i »Socialpediatrik, barn som far illa«, ökat kursutbud regionalt och nationellt samt obligatorisk auskultation på barnahus och med barnskyddsteam. Vidare föreslogs tvärprofessionella scenarioövningar för att träna praktisk handläggning och samverkan kring misshandlade barn.

Resultat barnkirurgi

Barnkirurgi bedrivs vid 4 kliniker i Sverige. Enligt enkätsvaren fanns 2019 13 ST-läkare i barnkirurgi, och 9 läkare blev färdiga specialister under året.

ST-läkare fick sin praktiska utbildning huvudsakligen från aktuella patientfall, och den teoretiska utbildningen ägde företrädesvis rum lokalt eller regionalt. 

Barnskyddsteam och barnahus fanns på samtliga orter. På en av orterna bemannades barnahus med läkare från barnkirurgen. Ingen ST-läkare i barnkirurgi förväntades auskultera på barnahus eller med barnskyddsteam.

2 av klinikerna gav utbildningen omdömet »utmärkt« och 2 »bra«. I fritextsvaren föreslogs en nationell utbildning med certifiering, tvärprofessionella scenarioövningar och kontaktsjuksköterska för social­pediatrik.

Diskussion

Barnläkare har en nyckelroll i att upptäcka och handlägga barnmisshandel och att samverka med andra myndigheter för att förebygga att barn far illa. Barnläkare konsulteras ofta av övrig vårdpersonal och av personal i andra myndigheter med frågor kring misstänkt barnmisshandel. I en studie publicerad 2018 presterade svenska barnläkare undermåligt i handläggning av fysisk barnmisshandel jämfört med läkare från tre jämförbara europeiska länder [8]. 

Vid jämförelse av enkätsvaren 2008 och 2019 har vissa positiva förändringar skett (Figur 2). Det finns flera tänkbara orsaker till detta. Sedan 2011 har tvärprofessionella barnskyddsteam startats i flera svenska regioner, och samverkansmodellen »barnahus« för brottsutsatta barn har sedan starten 2005 ökat till 33 stycken [9]. År 2015 startade Barnafrid, ett nationellt centrum för kunskap om våld mot barn, vid Linköpings universitet.

Vår aktuella enkätstudie visar, till skillnad från de två tidigare enkäterna, bättre resultat vid universitetskliniker än vid övriga barnkliniker (Figur 1). Möjliga orsaker kan vara att universitetsklinikerna har etablerat samarbete med barnahus och att barnskyddsteam finns i flertalet regioner med universitetssjukhus. 

En potentiell svaghet med vår enkätstudie är att klinikerna ombetts utvärdera en utbildning de själva ansvarar för. Vi bedömer dock att slutsatser kan dras från denna och tidigare enkäter.

Slutsatser

Vår enkät visar stora skillnader i utbildningen av blivande läkare i »Socialpediatrik, barn som far illa« vid barnkliniker i Sverige. I Socialstyrelsens nuvarande ST-föreskrifter för barn- och ungdomsmedicin ingår »Socialpediatrik, barn som far illa« i samma delmål som barnhälsovård (c1), och i ST-föreskrifterna för barnkirurgi ingår ämnet i samma delmål som trauma (c3) utan specifika utbildningskrav.

Vi föreslår att »Socialpediatrik, barn som far illa« blir ett separat delmål i ST-utbildning för blivande barnläkare. BLF har nyligen publicerat ett detaljerat utbildningsförslag på sin webbplats [10].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna

Fakta 1. Barnahus och barnskyddsteam

Barnahus

Barnahus är en samverkansmodell för myndigheter som samarbetar kring barn som misstänkts vara utsatta för brott. I ett komplett barnahus samverkar socialtjänst, polismyndighet, åklagarmyndighet och sjukvård (barnsjukvård och BUP). Barnahus i Sverige fungerar olika i olika delar av landet, men oavsett organisation kan barnahus bidra till att utredningarna blir mer barnvänliga och får ökad kvalitet.

Barnskyddsteam

Tvärprofessionella barnskyddsteam bestående av läkare, sjuksköters­ka, socionom och ibland psykolog finns i ett antal regioner i Sverige. Barnskyddsteamens organisatoriska tillhörighet skiljer sig åt. Teamen samverkar nationellt kring barnskyddsfrågor.