Merparten av Europas länder har screeningprogram för kolorektalcancer, men med olika utformning, varaktighet och täckning i befolkningen. I den troligen första jämförande studien [1] analyserades tidsmässiga förändringar 2000–2016 i åldersstandardiserad incidens och mortalitet för 3,1 miljoner patienter i 21 europeiska länder, varav nationella data för 5 länder med tidigt införda screeningprogram, 6 med sent införda och 5 länder utan nationella program (däribland Sverige).
I länder som haft screening under lång tid sjönk den genomsnittliga årliga incidensen med som mest –2,5 procent (95 procents konfidensintervall [95KI] –2,8 till –2,2 procent) för män respektive –2,4 procent (95KI –2,7 till –2,1 procent) för kvinnor. I stater där screening infördes senare var incidensen stabil eller ökande fram till screeningstart, från –0,2 procent (95KI –1,4 till 1,0 procent) till 1,5 procent (95KI 1,1–1,8 procent) för män och från –0,5 procent (95KI –1,7 till 0,6 procent) till 1,2 procent (95KI 0,8–1,5 procent) för kvinnor. Däremot ökade incidensen i länder utan nationell screening, varierande från 0,1 procent (95KI –0,2 till 0,4 procent) till 1,9 procent (95KI 1,2–2,6 procent) för män och från 0,3 procent (95KI 0,0–0,6 procent) till 1,1 procent (95KI 0,8–1,4 procent) för kvinnor. Incidensminskningen i länder med längre tids screening omfattade de inkluderade åldersgrupperna och främst distala kolon och rektum, medan ökningen i länder utan program innefattade flertalet åldrar och anatomiska lokaler.
Den åldersstandardiserade mortaliteten följde ett likartat mönster, med maximal reduktion på –3,8 procent (95KI –4,2 till –3,4 procent) för män respektive –3,9 procent (95KI –4,3 till –3,5 procent) för kvinnor i länder med tidig screeningstart. Stater med sen start visade maximal sänkning med –2,3 procent (95KI –2,7 till –1,9 procent) för män och –2,5 procent (95KI –3,0 till –2,0 procent) för kvinnor. I länder utan program varierade mortalitetsändringen från som bäst –1,8 procent (95KI –2,1 till –1,4 procent) för män respektive –1,7 procent (95KI –2,7 till –0,7 procent) för kvinnor till ingen förändring.
Studien jämför däremot inte effekten av screeningprogrammens olika uppbyggnad, även om vissa indirekta indikationer finns (till exempel bättre effekt av organiserade än opportunistiska program).
Studien är extra värdefull för att den observerar effekterna av screeningprogram i rutindrift, det vill säga samtliga led är inkluderade, och välfungerande program jämförs därmed med mindre heltäckande. Viktiga erfarenheter kan tillämpas i det pågående införandet av screening för kolorektalcancer i Sverige.
Referenser
- Cardoso R, et al. Epub 25 maj 2021. Lancet Oncol. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00199-6.
Den problematiken kanske blir en senare fråga, men som ofta har den frågan passerats då screeningprogrammet redan satts i sjön… eller?
Det ultimata effektmåttet vid cancerscreening är förstås mortalitetsminskning, men det tar 10–15 år att säkert mäta och effekten av förbättrad terapi och ändrad sammansättning av befolkningen måste beaktas. Incidensförändring (genomsnittlig förändring per 100 000 åldersstandardiserade personer/år) är därför ett vedertaget relativt mått, oberoende av terapiinverkan och som ger jämförbara mätetal mellan länder samt fungerar som så kallat surrogatmått för mortalitetsändring. Som ett perspektiv var 2020 den åldersstandardiserade incidensen i Sverige för tjock- och ändtarmscancer 65,42 för män och 52,02 för kvinnor (per 100 000 personer och år). Om studiens högsta incidensminskning (2,5 % för män respektive 2,4 % för kvinnor) lite förenklat appliceras på de svenska värdena, minskar således incidensen med 1,64 fall/100 000 personer och år för män respektive med 1,30 för kvinnor.
Hälsoekonomiska beräkningar är helt korrekt fundamentala vid värdering av screeningprogram, vilket WHO fastslog i sina generella screeningkriterier 1968, som fortfarande är giltiga. Beträffande tjock- och ändtarmscancerscreening är den hälsoekonomiska vetenskapliga litteraturen omfattande, både för pågående program och simuleringar (se till exempel översikten Ran et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019, 1969). Samtliga etablerade screeningmetoder (sigmoideoskopi, koloskopi respektive faeces-Hb följt av koloskopi vid positivt utslag) visades kostnadseffektiva. I svenskt sammanhang har beräkningar inför studiestart (Screesco) visat motsvarande (Aronsson et al, British Journal of Surgery 2017, 1078). Socialstyrelsen beräknade 2014 att kostnads-effekt-kvoten var cirka 20 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) vid screening av åldersklasserna 50 – 74 år, vilket definieras som ”låg kostnad” (< 100 000 kr/QALY = ”låg”). I Södra sjukvårdsregionen visade våra simuleringar att sjukvården efter 6–7 års screening kumulativt nettosparar pengar jämfört med ingen screening (färre fall och lägre stadium som medför färre och mindre komplicerade terapier), utan beaktande av indirekta positiva effekter (såsom frigjorda resurser för annan sjukvård).
Birger Pålsson, docent, överläkare, ordförande Nat arbetsgr för tjock- och ändtarmscancerscreening, Växjö och Lund
