En kvinna i 40-årsåldern skulle genomgå en skrapning för att avlägsna en bit av moderkakan som blivit kvar efter en förlossning. Patienten sövdes med propofol, alfentanil och rokuroniumbromid och intuberades. Anestesin underhölls med sevofluran. Operationen utfördes. Knappt 30 minuter efter att narkosen inletts beslutade narkosläkaren att väcka patienten utan muskelblockadreverserande farmaka, eftersom myometri med TOF (»train-of-four«) visat 101 %, vilket innebär upphävd neuromuskulär blockad, och PTC (post tetanic count) visat över 20 procent.

Narkosläkaren kallades iväg till ett akutfall och narkossjuksköterskan började väcka patienten i enlighet med instruktionerna. Patientens blodtryck steg då och paradoxalt andningsmönster uppstod. Narkossjuksköterskan sökte narkosläkaren utan framgång. I stället satte hon på inhalationsmedlet på nytt och tillkallade jourhavande anestesiolog.

Nya mätningar gjordes och dessa bekräftade de tidigare resultaten. En knapp timme efter att narkosen inletts beslutades att patienten skulle extuberas. Hon fick då ryckningar och saliverade, och man sövde henne igen. Vid ett väckningsförsök sju minuter senare identifierade man restkurarisering, och antidot tillfördes tio minuter senare i en dos som upprepades efter 15 minuter. Efter ytterligare fem minuter kunde patienten hjälpa till att själv förflytta sig från operationsbord till säng. Patienten var ledsen och upprörd, hon hade upplevt sig vara vaken men förlamad.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen av patienten. Ärendet har senare flyttats över till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

IVO beskriver rokuroniumbromid som ett icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande läkemedel med snabbt insättande effekt och duration på normalt upp till 45 minuter. Durationen kan dock förlängas av till exempel inhalationsanestetika. Enligt IVO är sannolikheten för att blockaden skulle ha upphört redan efter cirka en halvtimme, och i samband med inhalationsanestetika, låg.

Narkosläkaren avstod från att ge antidot och reversera blockaden eftersom han litade på värdena från TOF och PTC. Av yttranden från vårdgivaren framgår att dessa värden var oväntade och antas ha orsakats av felaktig elektrodplacering, något som gett upphov till direktstimulering av elektroderna.

IVO anser att mätvärdena borde ha ifrågasatts eftersom det endast hade gått knappt 30 minuter sedan rokuroniumbromid getts och att blockaden rimligtvis inte kunde ha släppt. Enligt IVO borde värdena från de tekniska hjälpmedlen TOF och PTC jämförts med objektiva tecken på muskelstyrka som till exempel andningsförmåga, förmåga att lyfta huvudet eller krama en hand. Resultat från tekniska hjälpmedel för att bedöma neuromuskulär blockad måste, enligt IVO, alltid ställas i relation till patientens tillstånd. Nu extuberades patienten trots att neuromuskulär blockad kvarstod.

Narkosläkaren kritiseras av IVO för att inte ha genomfört anestesin i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.