Nyligen diskuterade vi i min fortbildningsgrupp inom ST i allmänmedicin huruvida makroskopisk hematuri vid urinvägsinfektion ska utredas vidare eller inte. I diskussionen blev jag en djup insikt rikare, och vill dela den med kollegor inom alla specialiteter. Insikten rör allmänmedicinens kärna.
I bland bota, ofta lindra, alltid trösta är välbekanta ord för oss alla. I allmänmedicinen är detta särskilt angeläget. Vi pratar om konsultationens betydelse, tre, nio eller tolv »F«, patientmedverkan och olika former av autonomi. Ord som ofta tenderar att förbli just … ord.
Specialisternas, eller kanske hellre »icke-allmänmedicinarnas«, primära uppgift är att hitta sjukdomar och erbjuda bot eller lindring. Därför är också deras patienturval i allra högsta grad selekterat på förhand. Precis som det finns en stor risk med att överföra kunskap om män på kvinnor, om yngre på äldre etc, är det vanskligt att tro att icke-allmänmedicinarens patienter motsvarar allmänmedicinarens. Det finns viktiga skillnader. Perspektivet är annorlunda. Bara för att allmänmedicinaren kan hitta en sjukdom, ska hen inte nödvändigtvis göra så. Däri ligger allmänmedicinarens kärna – att utreda när det är medicinskt och humanitärt befogat, men också ha känsla för när vi bör vänta, eller till och med avstå.
Om vi inte har detta fokus, utan låter sjukhusens PM och riktlinjer utifrån »sina« patienter även gälla för primärvården, kommer vi i huvudsak få två problem, dels urvattnas allmänläkarens (läs familjeläkarens) roll, dels kommer inte icke-allmänmedicinarna att klara sina uppdrag. Remissinflödet blir för stort!
I detta förtjänar allmänläkaren både respekt och frihet att känna sina patienter så väl att hen vet när det är dags att gå vidare, avvakta, eller avstå. Ett problem är naturligtvis den diskontinuitet som hyrläkarsystemet ofta medför. Inget ont om företeelsen i sig, men för kvaliteten i allmänläkarens kärnuppdrag är det olyckligt.
Läkaryrket är ett livslångt lärande, för ett öppet sinnelag. Jag har trots min relativt korta tid inom gebitet många gånger kunnat studera vårdkarusellen från betraktarens perspektiv. Ångesten hos sjukvården, och viljan att följa riktlinjer, driver ibland patienter in i absurda utredningskaruseller, som i slutändan inte skapar annat än grym oro och förlorad livskvalitet.
Av allmänmedicinarens alla viktiga uppgifter är kanske uppgiften att sätta »stopp« den främsta. Detta måste övriga specialiteter respektera och även uppmuntra till, om vi ska kunna fortsätta att upprätthålla den goda kvalitet som svensk sjukvård besitter, trots en absurd administrativ börda som överhuvud taget inte kommer patienterna till gagn.
Låt oss återvända till exemplet makrohematuri vid urinvägsinfektion. Om man ska tro Internetmedicin har en tredjedel av patienterna makrohematuri i symtomatologin (vilket verkar högt räknat, men ändå). Alla allmänmedicinare har säkert en känsla för vad som skulle hända med urologernas cystoskopiresurser om vi remitterade en tredjedel av alla patienter med urinvägsinfektion för hematuriutredning.
Som allmänmedicinare har vi två vassa diagnostiska vapen; god kännedom om patienten och tiden – »watchful waiting«. Låt oss få utveckla dessa vapen, och inte kväva dem med allmäna riktlinjer och PM. Då har vi större chans att »leverera rätt« patienter till icke-allmänmedicinaren. Det tjänar vi all på; inte minst vår huvudaktör – patienten!
