För tio år sedan kom ett barn till akutmottagningen vid Gällivare sjukhus i Norrbotten med en djup sårskada på foten. Den olegitimerade läkaren som undersökte den missade en senskada. Läkaren hade ännu inte påbörjat sin AT, utan var anställd på ett vikariatsförordnande.

Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) riktade kritik både mot den olegitimerade läkaren och vårdgivaren, som låtit den olegitimerade läkaren arbeta ensam utan handledning.

Händelsen fick Ivo att öppna ett tillsynsärende mot akuterna i Region Norrbotten. Dels på grund av klagomålsärendet i Gällivare, dels för att myndigheten lagt märke till andra liknande fall.

– Vi såg så tydligt att vi måste göra något åt detta. Vi hade sett att det var ett återkommande problem och att brist på kompetens och erfarenhet i högre grad leder till vårdskador, säger Gitte Larsson, enhetschef på Ivo:s avdelning nord och den som utredde i ärendet.

Under utredningen intervjuades bland annat läkare med vikariatsförordnanden som jobbade vid Sunderby sjukhus i Luleå. De berättade att det var vanligt att de arbetade ensamma på akuten. Ungefär samtidigt kom en rapport från Läkarförbundet, som visade att cirka hälften av de tillfrågade läkarstudenterna på termin 10 och 11 hade arbetat som ensam jourhavande läkare på akuten under kvällar och helger och nätter.

Efter tillsynen satte Ivo ner foten. 2015 kom ett principbeslut om att olegitimerade läkare inte får arbeta självständigt på akutmottagning utan legitimerad läkare på plats.

Principbeslutet väckte reaktioner. Mestadels positiva, enligt Gitte Larsson.

– Det var många olegitimerade läkare som skrev till oss och sa att de var glada över beslutet. De berättade att de känt sig så utelämnade och inte fått det stöd som de skulle ha behövt.

Det har dock tagit tid för beslutet att få genomslag. 2016 gjorde Ivo en stor granskning av samtliga akuter i norra Sverige. Den visade att flera sjukhus inte följt principbeslutet och ledde till krav på åtgärder för samtliga regioner.

Två år senare kom Vårdanalys med rapporten »En akut bild av Sverige«, där det framkom att läkare utan legitimation och tillgänglig handledning på plats på akuten tjänstgjort på fyra av tio akutmottagningar den senaste månaden.

För att få en aktuell bild har Läkartidningen frågat akutsjukhusen hur det sett ut under 2021. 58 av 66 akutsjukhus har svarat. Resultatet tyder på att majoriteten nu följer principbeslutet och att stödet har förbättrats.

»Min personliga åsikt att detta är helt oacceptabelt, och jag som verksamhetschef skulle aldrig ta ansvar för en akutmottagning där olegitimerade arbetar ensamma. De är under utbildning och skall alltid ha seniora kollegor som handledare och stöd«, skriver exempelvis Hans Hallén, verksamhetschef på Skaraborgs sjukhus i Skövde.

Ungefär var tionde sjukhus uppger att olegitimerade före AT arbetat ensamma på akuten. Det är ovanligt att de schemaläggs som ensam jour, enligt svaren. Oftast handlar det om enstaka, kortare stunder under arbetspassen.

Länssjukhuset i Kalmar, Hallands sjukhus i Halmstad och Norrlands universitetssjukhus i Umeå svarar till exempel att det händer ibland eller att det har hänt någon gång under året. Som ett exempel ges att det kan handla om en kort stund när kirurgjouren är uppe på en avdelning och tittar till en patient.

I Umeå är akuten alltid bemannad med ST-läkare eller specialister i akutsjukvård. Men andra jourlinjer har minst en gång i månaden läkare utan legitimation – både AT-läkare och olegitimerade före AT – utan handledning på plats. Vid behov av stöd har de möjlighet att exempelvis ringa en husjour, uppger sjukhuset.

Sjukhuset i Torsby uppger att det händer att även läkarstudenter är ensamma på akuten på sommaren utan legitimerad läkare på plats. I Hudiksvall schemalades läkarstudenter som primärjour inom vuxenpsykiatrin i somras. Det har också skett vid enstaka tillfällen under hösten, uppger sjukhuset som skriver att det då har gjorts en bedömning av läkarstudentens kunskap/erfarenhet samtidigt som bakjouren haft ett särskilt ansvar för primärjouren och antingen »varit på plats hela tiden eller i närområdet«.

Inget av sjukhusen som svarat uppger att de haft någon lex Maria-anmäld händelse på akuten 2020-2021 där olegitimerade läkare arbetat ensam utan legitimerad kollega på plats på akutmottagningen.

Enligt Gitte Larsson har principbeslutet gett viss effekt – men inte tillräcklig. Regionerna som granskats har jobbat aktivt med att uppfylla kraven. Ivo ser också ett samband mellan akutläkarsatsningarna som flera sjukhus sjösatte efter principbeslutet.

– Vi såg att man började verka för att utöka akutläkarfunktionen och att akutläkarna kunde vara de som tog ansvaret för patienterna. Det möjliggjorde även att de som gick på vikariatsförordnande kunde vara på akuten och lära av akutläkarna.

Men akutläkarsatsningen har inte fungerat överallt. Vid Sunderby sjukhus har den till exempel kantats av problem.

Och så länge möjligheten finns att låta olegitimerade läkare vikariera med särskilt förordnande är det lätt att fall tillbaka i gamla spår, enligt Gitte Larsson.

Ivo upptäcker fortfarande regelbundet att principbeslutet inte följs. Ofta upptäcks det som ett bifynd vid en tillsyn eller när Ivo granskar vårdgivares lex Maria-utredningar. Ett aktuellt exempel är en pågående tillsyn vid Sunderby sjukhus som egentligen handlar om långa väntetider på akuten, där det även framkommit att en olegitimerad läkare arbetat ensam på akuten i somras.

Enligt Ivo förekommer det i stort sett överallt i landet att läkare med vikariatsförordnanden, såväl läkarstudenter, olegitimerade läkare före AT som AT-läkare får ta för stort ansvar på akuten.

AT-läkare omfattas inte av principbeslutet formellt. Men Ivo har sagt att man i grunden har samma inställning när det gäller dem. Flera sjukhus uppger i Läkartidningens enkät att AT-läkare arbetar ensamma på akuten – antingen schemalagt (med stöd av bakjour i hemmet) eller kortare stunder.